Por que sua seguradora paga 250% do que o Medicare paga

Todos os anos, o Medicare emite uma tabela de taxas que determina quanto o programa de seguro federal reembolsará os hospitais por serviços específicos.

Em contraste, a maioria das seguradoras privadas de saúde contratam hospitais com base no desconto. Eles concordam em pagar uma porcentagem do preço de tabela do hospital, que tende a ser muito mais alto do que o cronograma do Medicare.

Os autores do novo relatório RAND descobriram que, ao longo do tempo, as seguradoras privadas de saúde têm pago mais por serviços hospitalares do que o Medicare.

Em 2016, as seguradoras privadas pagaram preços de hospitais em média 224% do que o Medicare pagou pelos mesmos serviços.

Em 2018, essa proporção aumentou para 247 por cento.

Os autores da RAND também encontraram grande variabilidade nos preços dos hospitais, tanto dentro quanto entre os estados.

Essas descobertas são consistentes com um relatório emitido neste verão pela Fundação da Família Kaiser (KFF) sobre a variabilidade nos preços dos testes COVID-19.

Os pesquisadores da KFF descobriram que o Medicare paga de $ 51 a $ 100 por teste COVID-19. Em comparação, os preços de lista de hospitais variam de US $ 20 a US $ 850 por teste.

Em resposta ao relatório RAND, o American Hospital Association acusou os autores de fazer “afirmações gerais” com base em dados “escolhidos a dedo” e “limitados”.

No entanto, Healthline News falou com vários pesquisadores no campo das políticas de saúde que falaram positivamente sobre os métodos e conjuntos de dados dos autores.

“Os autores do estudo RAND devem ser aplaudidos por reunir uma ampla gama de conjuntos de dados, incluindo dados de sinistros de todos os pagadores de seis estados, bem como dados de mais de 100 empregadores,” Jacob Wallace, PhD, professor assistente de saúde pública na Escola de Saúde Pública de Yale em New Haven, Connecticut, disse.

“Sempre há limitações associadas às análises de sinistros de seguros privados, mas os métodos do estudo parecem rigorosos”, acrescentou.

Wallace também observou que as principais conclusões do estudo RAND são consistentes com pesquisas anteriores sobre o assunto, que constataram que os preços pagos pelos planos de saúde privados excedem em muito os pagos pelos pagadores públicos.

Os comentaristas às vezes sugerem que a variabilidade nos preços hospitalares reflete as diferenças na qualidade da saúde.

No entanto, os pesquisadores da RAND não encontraram nenhuma ligação forte entre os preços do hospital e as classificações de qualidade ou segurança da saúde.

Eles também não encontraram nenhuma relação forte entre os preços dos hospitais e a proporção de pacientes cobertos pelo Medicare ou Medicaid.

Em outras palavras, eles encontraram poucas evidências de que os hospitais precisam cobrar preços altos para seguradoras privadas para compensar os baixos pagamentos do Medicare e Medicaid.

Em vez disso, a diminuição da concorrência no mercado de saúde pode ser a culpada.

“Se os preços estivessem correlacionados com a qualidade, eu ficaria menos preocupado porque aí vira um produto diferente, certo? Como consumidor, estou disposto a pagar mais por um carro ou hospital mais seguro, ” Neeraj Sood, PhD, professor e vice-reitor de pesquisa da Escola de Políticas Públicas da USC Price em Los Angeles, Califórnia, disse ao Healthline.

“Mas se for o mesmo serviço, não quero pagar mais pelo mesmo serviço – e a razão pela qual tenho que pagar mais é que minhas opções são limitadas”, disse ele.

A concorrência no mercado de saúde tem diminuído como resultado da crescente consolidação, que normalmente ocorre por meio de fusões de hospitais ou aquisição de hospitais por sistemas de saúde maiores.

“Sempre que os hospitais rivais se fundem, eles têm mais poder de mercado para suportar e podem negociar taxas mais altas com as seguradoras”. Jack Hoadley, PhD, um professor pesquisador emérito da Escola de Políticas Públicas McCourt da Universidade de Georgetown, em Washington, DC, disse à Healthline.

“Então existe muita literatura que diz que quanto mais concentração houver, maiores serão os preços dos serviços desses hospitais. Acho que é provavelmente o maior problema ”, continuou ele.

Também há uma tendência crescente de integração vertical no mercado de saúde. Os sistemas hospitalares têm comprado consultórios médicos, o que também pode permitir que cobrem preços altos.

“Suponha que haja dois hospitais. Um é mais barato e de alta qualidade e o outro é mais caro. Um médico pode enviar o paciente para o mais barato ”, disse Sood.

“Mas se o consultório desse médico for comprado pelo hospital maior ou mais caro, isso canaliza os pacientes para esse hospital”, continuou ele.

“E isso, por sua vez, dá ao hospital mais poder de mercado para negociar com a seguradora”, acrescentou.

Para ajudar a conter o aumento dos preços, os autores do novo estudo da RAND sugerem que os provedores de seguros privados podem querer abandonar a abordagem de cobrança com desconto da contratação de hospitais para preços baseados em referência.

Em uma abordagem de preços com base em referência, as seguradoras privadas contratam serviços hospitalares com base em um acordo de preço fixo. Por exemplo, seus preços podem ser definidos em um múltiplo específico do que o Medicare paga.

Esta é a abordagem adotada pelos empregadores estaduais em Montana e Oregon. Recentemente, os empregadores em Indiana também pressionaram para estabelecer um preço baseado em referência para serviços hospitalares ambulatoriais.

Para ajudar os empregadores e as seguradoras privadas a negociar mudanças nos contratos de preços, os autores do estudo RAND publicaram uma lista de preços de hospitais e classificações de qualidade com seu relatório.

Isso pode ajudar grupos de empregadores e outras seguradoras a comparar preços entre hospitais, permitindo-lhes fazer julgamentos mais informados sobre os preços apropriados e negociar com mais eficácia.

Sood disse à Healthline que mudanças mais amplas também são necessárias para aumentar a concorrência no mercado de saúde – por exemplo, reduzindo as barreiras à entrada ou usando leis antitruste para restringir os monopólios de saúde.

“Uma maior transparência de preços pode levar algumas seguradoras a renegociar seus contratos, e isso pode levar a mais competição de preços”, disse Sood.

“Mas não sei quanto benefício isso proporciona, porque se o problema subjacente é a falta de escolha, você ainda está preso”, acrescentou.