Tratamento sintomático da dor na esclerose múltipla

Dor neuropática na esclerose múltipla

Síndromes clinicamente isoladas que são consistentes com esclerose múltipla e que podem preceder o diagnóstico são definidas como um episódio único de disfunção do sistema nervoso central com resolução parcial ou completa. A apresentação de uma síndrome clinicamente isolada pode não ser patognomônica para a doença, mas pode ser altamente sugestiva e pode ocorrer em adultos jovens. Entre essas síndromes estão as síndromes associadas à dor neuropática, especificamente disesthias e sintomas radiculares, e neurite óptica. Embora existam outras síndromes clinicamente isoladas que se apresentam como sintomas motores ou problemas de coordenação, a estratégia de tratamento da dor deve levar em consideração a possibilidade de o paciente desenvolver esclerose múltipla. As evidências estão se acumulando para sugerir que o início de terapias modificadoras da doença para essas síndromes pode atrasar a conversão para esclerose múltipla franca. .

Os sintomas sensoriais comumente associados freqüentemente anunciam o desenvolvimento de esclerose múltipla. Essas disestesias incluem dormência, aperto, frio ou sensação de alfinetes e agulhas. Dores radiculares podem ocorrer com freqüência. Eles são comumente observados na região abdominal e torácica baixa. Nos dermátomos cervicais, um prurido unilateral intenso é sugestivo de SM. A mielite transversa, que se apresenta com rápido início de fraqueza e disfunção do intestino e da bexiga, também está associada a alterações na sensação.

Dor ocular na esclerose múltipla

A neurite óptica é um tipo frequente de dor ocular unilateral que é exacerbada pelo movimento ocular e é frequentemente seguida por escotomas visuais que podem obscurecer o centro do campo visual. . Neurite óptica é o tipo mais comum de envolvimento ocular na EM. A incidência cumulativa de cinco anos de MS clinicamente comprovada foi de 30% após um episódio inicial de neurite óptica desmielinizante idiopática, no Estudo de tratamento para neurite óptica (ONTT) ¹

Pérolas de diagnóstico

Nas síndromes clinicamente isoladas típicas, um paciente pode ser diagnosticado pelos critérios de McDonald. Nas síndromes atípicas, a RM pode confirmar lesões separadas em distância e tempo. Verificou-se que bandas oligoclonais em pacientes com síndromes clinicamente isoladas estão associadas a um risco aumentado de desenvolvimento de esclerose múltipla clinicamente definida. Os anticorpos séricos antimielina têm sido estudados como potenciais marcadores de progressão para a EM em muitos casos de uma síndrome clinicamente isolada, incluindo síndromes de dor.

Gestão

O tratamento da dor nos casos em que um episódio inicial pode ser uma síndrome clinicamente isolada típica que provavelmente leva à progressão da EM pode ser tratada com interferon beta humano recombinante, que pode atrasar a ocorrência de um segundo ataque por até cinco anos .² A imunoglobulina intravenosa também pode melhorar os resultados a longo prazo em pacientes com dor de um primeiro evento desmielinizante^.

Tratamento agudo da neuralgia óptica

Além do tratamento com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença para tratar a etiologia da dor, é necessário tratamento sintomático. Como a neurite óptica, uma condição inflamatória e desmielinizante que causa perda visual e dor retrobulbar, é tão frequentemente o sintoma de apresentação da SM, existem vários exames de imagem para confirmar a fonte da dor e qualquer perda de visão associada. A neurite óptica normalmente é uma condição autolimitada, mas pode levar semanas ou meses para ser resolvida. A metilprednisolona intravenosa pode resolver uma exacerbação da neurite óptica e está associada à rápida recuperação da visão e ao atraso no início da esclerose múltipla, mas não afeta a perda visual a longo prazo. A prednisona oral não é recomendada, pois pode estar associada a um risco aumentado de recorrência de neurite óptica.⁴

Tratamento sintomático da dor

Uma variedade de fontes de sintomas dolorosos em pacientes com esclerose múltipla foi avaliada em um grande estudo multicêntrico, com mais de 43% dos pacientes relatando sintomas dolorosos, incluindo neuralgia do trigêmeo em dois%, dor disestésica em 18% e dor nas costas em 16%. , dor visceral em três por cento e espasmos tônicos dolorosos em 11 por cento dos pacientes estudados; nove por cento dos pacientes estudados exibiram um sinal de Lhermitte. ⁵

O tratamento da neuralgia do trigêmeo inclui carbamazepina, que se mostrou eficaz em quatro ensaios clínicos randomizados e controlados de 147 pacientes.^6,7,8,9 Para aqueles pacientes que falham no tratamento com carbamazepina, outros medicamentos, incluindo baclofeno¹⁰ e lamitrogina, têm sido eficazes.^{11 Alguns} os médicos relatam que, apesar da falta de dados controlados sobre o uso de opioides no tratamento da neuralgia do trigêmeo, a dor pode ser suportável enquanto outros tratamentos entram em vigor.¹² As injeções de toxina botulínica também podem ser benéficas para a neuralgia do trigêmeo em pacientes que falham na terapia com agentes farmacológicos típicos.¹³

O tratamento de outros tipos de dor crônica ou de longo prazo associados à esclerose múltipla pode incluir o uso de uma variedade de analgésicos, incluindo acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteróides. Antidepressivos tricíclicos têm sido usados ​​para tratar eficazmente várias síndromes dolorosas, embora os resultados do estudo tenham sido conflitantes.¹⁴

Não há evidências suficientes disponíveis para determinar a eficácia dos relaxantes musculares esqueléticos na restauração do comprometimento funcional ou no tratamento da dor em pacientes com EM.¹⁵ No único estudo que avaliou o uso de um benzodiazepínico disponível nos Estados Unidos, diazepam, não houve diferença na eficácia entre diazepam e placebo.¹⁶

As evidências atuais estão disponíveis para demonstrar os benefícios associados ao uso de medicamentos antiepiléticos no tratamento de pacientes com dor nas costas crônica aguda ou subaguda e dor neuropática. Para dor radicular, estudos de gabapentina,¹⁷ pregabalina, ¹⁸ e topiramato¹⁹ cada um mostrou evidências de pequena melhoria incremental nos sintomas de dor, mas outros estudos foram conflitantes e não mostraram evidências de melhora nos sintomas de dor.

Terapias não farmacológicas para dor na EM

Modalidades adicionais de alívio da dor em pacientes com EM podem incluir neuromodulação através de sistemas periféricos externos, periféricos internos, espinhais ou supraespinhais. O sistema de estimulação transcutânea do nervo, ou unidade TENS, é um sistema não invasivo que utiliza a aplicação de corrente elétrica de baixa voltagem aplicada à pele para alívio da dor. Os tratamentos TENS abrangem uma variedade de diferentes parâmetros de estimulação. A maioria dos pacientes é capaz de aplicar a unidade com segurança, mas não há estudos controlados randomizados rigorosos que demonstrem a eficácia dessa modalidade de controle da dor. Revisões sistemáticas têm resultados mistos com relação à eficácia da TENS.²⁰

A estimulação da medula espinhal é uma opção para dor neuropática crônica. É minimamente invasivo e reversível ou pode ser implantado permanentemente após a eficácia ser estabelecida. A estimulação da medula espinhal mostrou eficácia demonstrável no tratamento de síndromes dolorosas regionais complexas em pelo menos um estudo europeu.²¹

A estimulação cerebral profunda está nos estágios iniciais de desenvolvimento, mas relatos anedóticos descrevem o sucesso do tratamento de dores graves intratáveis.²²

Modalidades Comportamentais de Controle da Dor

As modalidades comportamentais de tratamento usadas para melhorar a dor crônica incluem biofeedback e terapia comportamental cognitiva, geralmente em combinação com uma das modalidades terapêuticas observadas anteriormente. A modificação comportamental também pode ser usada em combinação com vários tipos de fisioterapia ou manipulação.