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Esperma de doador errado usado em erro de clínica de fertilidade do Reino Unido


Houve um aumento no número de erros nos centros de fertilidade do Reino Unido, com o esperma do doador errado usado em um caso, diz um relatório.

O estudo, da Autoridade de Fertilização Humana e Embriologia (HFEA), mostrou que os incidentes são raros – afetando menos de 1% dos ciclos de tratamento de fertilidade -, mas aumentaram 6% no último ano e 18% em três anos.

Uma proporção crescente de erros é grave, causando danos graves ou moderados aos pacientes.

Parte do aumento se deve às clínicas de fertilidade que melhoram a comunicação de seus erros, disse o HFEA.

Os dados mostram que, em 2018/19, houve 606 incidentes, dos quais dois mais graves, grau A e 294, grau B.

O 606 aumentou 6% em relação a 571 incidentes no ano anterior e um aumento de 18% em relação a 514 em 2015/16.

Os incidentes de grau A envolvem danos graves a uma pessoa, como a morte ou a implantação de um embrião errado, ou envolvem danos graves a muitas pessoas, como uma unidade de armazenamento congelado que contém os embriões de muitos pacientes que falham.

Os incidentes de grau B envolvem danos graves a uma pessoa, como perda ou dano de embriões, ou danos moderados a muitas pessoas, como dados pessoais sensíveis sobre mais de um paciente sendo enviado ao destinatário errado.

Cerca de 56% de todos os incidentes de grau A e B relatados ao HFEA ocorrem quando algo clinicamente deu errado.

Em um incidente de grau A, um embriologista não conseguiu verificar o processo de esperma do doador no momento da preparação dos registros laboratoriais, resultando no uso incorreto de esperma.

Em outro caso, o cilindro de gás incorreto foi entregue e conectado, o que danificou os embriões de vários pacientes.

O HFEA disse que, no geral, acredita que o tratamento de fertilidade está se tornando mais seguro, com a qualidade do atendimento melhorando nas clínicas do Reino Unido.

Cerca de 80% das clínicas receberam uma licença completa, confirmando que a maioria está atendendo aos padrões esperados e com bom desempenho, disse o documento.

Trabalhar em conjunto com clínicas e órgãos profissionais está tendo um impacto positivo para os pacientes

O número total de não conformidades por inspeção diminuiu a cada ano desde 2015/16 e mais da metade das clínicas tinha menos áreas de preocupação em comparação com a inspeção anterior.

Nascimentos múltiplos, o maior risco à saúde causado pela fertilização in vitro, também estão em uma baixa histórica de 10%.

No geral, houve 351 não conformidades em 2018/19, abaixo dos 457 em 2015/16.

No entanto, o HFEA disse que havia espaço para melhorias, com mais não conformidades relacionadas ao gerenciamento de medicamentos sendo classificadas como importantes e críticas.

Havia 37 não conformidades nessa área em 2018/19, das quais seis eram críticas e 24 eram importantes, em comparação com 25 no ano anterior.

No controle de infecções, havia 25 em 2018/19, contra 15, e 11 não-conformidades para a paternidade legal, acima de seis.

O consentimento legal da paternidade é essencial para permitir que o parceiro do paciente se torne o pai legal de qualquer filho.

Sally Cheshire, presidente da HFEA, disse: "Estou satisfeito por este relatório indicar um bom desempenho contínuo no setor de fertilidade do Reino Unido.

"As melhorias significativas em algumas das principais áreas que destacamos anteriormente nas clínicas são especialmente tranquilizadoras, provando que o trabalho em conjunto com as clínicas e os órgãos profissionais está causando um impacto positivo para os pacientes.

“Uma área em que nos concentramos durante o último ano é o envolvimento e a experiência do paciente, por isso estou particularmente satisfeito por mais de 75% das inspeções não terem encontrado não conformidades nessa área e estarmos seguindo na direção certa.

"É uma boa notícia que as clínicas reduziram o número de incidentes menores, mas estamos preocupados que qualquer incidente seja um número demais.

"Continuaremos a garantir que todo o setor aprenda com qualquer incidente clínico, por menor que seja, a entender o que deu errado e, crucialmente, que sejam tomadas medidas para garantir que isso não aconteça novamente".

Gwenda Burns, chefe de operações da Fertility Network, elogiou o relatório, mas disse que havia "espaço para melhorias nessas estatísticas".



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