Encontrar seguro de saúde privado: custos, cobertura e exclusões

Existem várias maneiras pelas quais uma seguradora coleta dinheiro:

• Prêmio: Para qualquer seguradora, você ou seu empregador pagarão um prêmio mensal.
• Franquia ou excesso: Refere-se a um valor até o qual a seguradora não pagará. Por exemplo, em uma política com uma franquia de US $ 2.000, você financiará os primeiros US $ 2.000 em custos de tratamento. Os benefícios de sua política se tornam ativos após os primeiros US $ 2.000 em custos. Uma franquia pode ser aplicada a um indivíduo ou a uma família inteira.
• Co-pagamento: O segurado paga uma quantia fixa por cada instância de um tipo de tratamento de cobertura. Uma visita a um médico de cuidados primários, por exemplo, pode ter um co-pagamento de US $ 20. Um segurado teria que pagar o co-pagamento na clínica. Como alternativa, a clínica deduz o co-pagamento da conclusão de qualquer reivindicação feita para a visita.
• Co-seguro: Isso é semelhante a um co-pagamento, mas funciona como uma porcentagem dos custos, e não como um valor fixo. Como exemplo, uma pessoa pode ter um co-seguro de 20% nas consultas de fisioterapia. A companhia de seguros pagaria, portanto, 80% dos custos de tratamento.
• Máximo do próprio bolso: Em algumas apólices, uma vez que o segurado pagou uma certa quantia em despesas dentro de um único ano de associação, uma certa franquia ou co-seguro pode não ser mais aplicada.

Franquias, co-seguros e co-pagamentos podem ser usados ​​para garantir que as pessoas que fazem parte de uma apólice de seguro recebam tratamento apenas dentro da rede aprovada. Por exemplo, ao segurado pode ser cobrado um co-seguro de 20% para tratamento em uma instalação em rede, mas 50% para tratamento em uma instalação fora da rede.

Dependendo da sua situação, você também pode moderar o custo do prêmio mensal escolhendo uma franquia mais alta. Se você tiver uma renda baixa no momento, talvez seja a melhor maneira de economizar dinheiro com custos regulares de seguro. No entanto, isso significa que, em casos de tratamento de emergência, você terá mais a pagar no dia.

Custos extras podem surgir quando você atinge ou excede o limite anual de um benefício. Alguns tratamentos podem ser cobertos na íntegra ou sem limite de quanto de um tipo de tratamento uma pessoa recebe em um ano.

No entanto, uma pessoa também pode ter um limite vitalício, o que significa que, depois que o segurado atingir esse valor, ele não poderá mais receber financiamento dessa política. Procure um limite vitalício de pelo menos US $ 2 milhões.

De acordo com uma pesquisa do eHealthInsurance de 2013, os prêmios mensais médios entre seus clientes eram de US $ 279 por mês para um indivíduo, com uma franquia média de US $ 2.257. Os planos familiares custam em média US $ 605 por mês, com uma dedução de US $ 3.422.

Os custos dos prêmios de seguro de saúde aumentaram 113% nos EUA de 2001 a 2011. Entre 2010 e 2011, uma pesquisa da Kaiser mostrou que o número de pessoas com seguro de saúde caiu cerca de 20 milhões.

Para lidar com os crescentes custos dos prêmios, milhões de pessoas optam por franquias maiores.

Pode ser difícil definir o que é coberto por diferentes apólices, pois milhares de produtos de seguros variados estão disponíveis.

As apólices de seguro de saúde geralmente cobrem:

• cuidado de emergência
• tratamento hospitalar
• tratamento de câncer
• consultas ambulatoriais
• diagnósticos, como imagem de raios X

As políticas de nível superior podem abranger:

• atendimento óptico e odontológico
• maternidade
• tratamento preventivo e exames
• cuidado psicológico
• medicamentos prescritos
• algumas terapias ambulatoriais em andamento

Muitas seguradoras oferecem pacotes com complementos. Isso pode ajudá-los a alterar sua política para atender às suas necessidades de saúde em constante mudança.

Muitas políticas oferecem atendimento ambulatorial até um certo limite. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma quantia específica de dinheiro disponível para receber até um certo número de sessões de fisioterapia a cada ano.

Algumas empresas oferecem políticas especiais para sua equipe que cobrem diferentes partes da assistência médica. Por exemplo, algumas companhias aéreas incluem cobertura para óculos de sol nas apólices de seus pilotos, pois são necessárias para proteger a visão de um piloto durante o voo.

A subscrição pode ser aplicada a uma política. Esse é o processo usado por uma seguradora para estabelecer uma base para aceitar riscos em uma apólice. Se uma pessoa já teve uma determinada condição, é provável que uma seguradora tenha que pagar para tratar essa condição mais adiante. A seguradora deve avaliar se é um risco que está disposto a correr.

O processo de subscrição pode identificar uma condição específica do seu histórico médico para a qual a seguradora não financiará o tratamento. Se você declarar uma condição médica e for considerado provável que surja ou ocorra novamente dentro de um determinado período de tempo, é provável que a seguradora adicione a condição à sua subscrição e se recuse a financiar o tratamento para ela.

Essa subscrição pode durar uma vida inteira ou por um período mais curto, dependendo da condição e da política.

Com certos tratamentos, como cirurgias que remodelam o nariz, as seguradoras podem solicitar documentos adicionais para confirmar a necessidade médica da reivindicação e descartar quaisquer condições pré-existentes não declaradas. Isso pode incluir relatórios médicos, cartas do consultor e exames de imagem.

A cobertura é normalmente apenas para tratamento doméstico. O tratamento em diferentes países geralmente só está disponível em políticas mais caras. As pessoas normalmente precisam comprar um complemento de viagem ou uma apólice de seguro de viagem totalmente separada para cobrir acidentes e lesões em outros países.

Se sua companhia de seguros oferecer uma maneira de aprovar ou autorizar o tratamento com antecedência, pode valer a pena garantir essa paz de espírito. Uma vez aprovada, pré-autorização significa que uma companhia de seguros concorda antecipadamente em pagar pelo tratamento.

Às vezes, as companhias de seguros também podem pagar diretamente um hospital na rede, em vez de o paciente precisar pagar uma grande quantia em dinheiro e solicitar reembolso.

A maioria das políticas fornecerá um guia ou documento de associação descrevendo exatamente o que o contrato cobre. Certifique-se de discutir completamente os benefícios incluídos em sua política com a equipe de atendimento ao cliente da sua seguradora ou com seu corretor.

O que uma seguradora precisará para confirmar a cobertura?

Esteja você entrando em contato antes do tratamento ou enviando uma solicitação de reembolso após o término, sua seguradora precisará de várias informações sobre seu tratamento.

• Eles podem variar de seguradora para seguradora, mas incluirão:
• exatamente quais procedimentos, testes de diagnóstico ou consultas foram realizados
• uma fatura detalhada, para que a equipe de reivindicações possa excluir tratamentos inelegíveis sem afetar os incluídos na política
• o motivo do tratamento ou a natureza da doença ou condição
• o nome do médico e instalação
• o país ou estado de tratamento
• a data do tratamento ou de cada consulta se as reivindicações forem para um curso completo de tratamento, como psicoterapia
• para tratamento hospitalar, uma carta do médico confirmando o motivo da admissão clinicamente necessária e a duração solicitada da estadia

Deixar de fornecer essas informações geralmente resultará em uma reivindicação atrasada ou incorretamente rejeitada. Certifique-se de solicitar todas as informações necessárias enquanto estiver na instalação.

As companhias de seguros se recusarão a financiar tratamentos que não estejam alinhados com a política acordada.

Existem muitas razões pelas quais isso pode acontecer. Os motivos específicos dependem dos termos da política de um indivíduo, mas os motivos comuns para a rejeição de uma reivindicação incluem:

• O tratamento foi recebido por uma condição pré-existente subscrita ou anteriormente não revelada.
• O médico não era um tipo apropriado de médico para tratar a condição mencionada.
• O tratamento estético ou cosmético foi recebido por razões não médicas.
• O benefício ou os fundos permitidos para um tratamento específico haviam sido esgotados no período de cobertura no momento em que o tratamento foi recebido.
• Foram recebidos cuidados preventivos, como um check-up completo, sobre uma política que cobre apenas o tratamento ativo ou o tratamento de doenças e condições.
• Uma pessoa tentou comprar dispositivos ou recursos físicos, como palmilhas ortopédicas para problemas nos pés, em uma política que não os cobre.
• Um indivíduo recebe tratamento durante uma pausa na cobertura.
• A reivindicação era de custos administrativos, como a impressão de relatórios médicos.
• O segurado reivindicou contracepção ou planejamento familiar, e estes geralmente não são cobertos.

Uma seguradora não cobrirá o tratamento se um indivíduo o receber por uma condição que esteja sob uma moratória. Moratória refere-se a um período específico durante o qual uma seguradora não financia o tratamento de uma condição. No entanto, após a data de encerramento do período de moratória, a seguradora pode adicionar a condição à apólice.

Por exemplo, algumas políticas podem incluir uma moratória no atendimento à maternidade nos primeiros 10 meses para impedir que as pessoas comprem uma política ao esperar um filho e imediatamente fazer uma grande reivindicação e depois cancelar. Durante esse período, as visitas à maternidade ou o parto de uma criança internada não serão financiadas. No entanto, após 10 meses, a seguradora pagará por esses tratamentos.

Em alguns casos, uma reclamação será parcialmente paga se o provedor de tratamento cobrar mais do que era razoável e habitual nessa área. Se um osteopata em uma determinada área normalmente cobra US $ 100,00 por uma consulta e um paciente envia uma fatura de US $ 180,00, a seguradora geralmente paga apenas a taxa razoável e habitual.

Muitas vezes, isso pode ser evitado permanecendo na rede do provedor, onde as taxas definidas serão acordadas.

Freqüentemente, uma seguradora pagará as partes da reivindicação elegíveis para cobertura e excluirá as partes que não se encaixariam na apólice. Isso é conhecido como um déficit.

Um corretor de seguros ou intermediário pode ajudá-lo a entender melhor suas necessidades de cobertura e comprar uma apólice que corresponda a elas.

Com todas essas opções disponíveis, pode parecer esmagador escolher uma política adequada para você e sua família.

Quando a cobertura está disponível por meio de um empregador, pode ser uma ótima maneira de acessar um conjunto de benefícios frequentemente aprimorado a um custo reduzido. No entanto, nem todos os empregadores oferecem seguro de saúde como um benefício.

Há alguns fatores importantes a serem considerados ao escolher uma política. Esses incluem:

• se deve reunir todos os membros da família em um plano ou ter cada membro em um plano separado
• seu médico atual estar na rede para uma determinada seguradora
• certificando-se de que as opções escolhidas na política sejam adequadas às suas necessidades de saúde
• o tamanho da sua franquia e se você prefere pagar mais como prêmio regular ou mais quando o tratamento é necessário
• a quantidade de tempo gasto fora do país – se você viajar por muitos meses do ano, poderá se beneficiar de uma política que cubra mais do que apenas seu país de residência

Você pode querer obter uma apólice de seguro através de um corretor ou intermediário. Embora seus serviços possam custar um pouco mais do que o seu prêmio, eles podem fornecer uma descrição mais clara das opções disponíveis e como elas impactarão você e sua família e garantirão o melhor negócio possível.