As ‘consultas na calçada’ podem se tornar digitais?

Os PCPs de hoje raramente discutem com especialistas no decorrer de um dia útil. “Fiquei impressionado com a forma como os médicos e especialistas em cuidados primários são muito separados”, disse C. Blake Cameron, MD, nefrologista e pesquisador do Duke University Medical Center, em Durham, NC. “Antes, o médico da atenção primária levantava-se de manhã cedo e fazia rondas hospitalares” e conversava com outros médicos ao longo do caminho, disse Cameron.

Agora, é claro, os PCPs passam seus dias em seus consultórios com os pacientes, enquanto os hospitalistas se apropriam de algumas das tarefas anteriores dos PCPs. A colaboração informal entre PCPs e especialistas – durante o almoço, no corredor ou na calçada – é menos comum.

Como especialista em rim, o Dr. Cameron tem um interesse especial em colaboração com PCPs; a doença renal geralmente é uma conseqüência de outras doenças – como diabetes, doenças cardíacas e pressão alta – que são gerenciadas pelos PCPs.

“A colaboração é importante na doença renal, pois é uma doença silenciosa. Isso é negligenciado na prática cotidiana ”, disse Cameron. Infelizmente, metade da população com doença renal não sabe que a tem, acrescentou Cameron, pois muitas vezes não há sintomas manifestos.

Enquanto bolsista da Duke em nefrologia e informática clínica, Cameron ficou interessado em abordar o problema da doença renal crônica não diagnosticada (DRC) na atenção primária através do conceito de “bairro médico virtual”.

Ele disse que percebeu que as deficiências que ele viu no tratamento da DRC eram sintomas de falta de comunicação e colaboração dentro do sistema de saúde.

Para remediar esse problema muito comum na assistência médica dos Estados Unidos, em 2006, o American College of Physicians divulgou um documento de política exigindo mudanças fundamentais na forma como a assistência médica é prestada e paga nos EUA. O relatório defendia uma abordagem de “lar médico” , em que os serviços de atenção primária são contínuos, centrados no paciente e coordenados, em vez de episódicos, orientados a doenças e fragmentados.

O conceito de lar médico ganhou força nos círculos de formulação de políticas. Em 2008, o Comitê Nacional de Garantia da Qualidade, a Comissão Mista e outros lançaram programas de acreditação médica em casa nos EUA.

Essas acreditações exigem mudanças radicais na organização e na prestação de cuidados, e incluem um foco mais forte no atendimento centrado no paciente, além de uma colaboração mais eficaz entre o médico e outros profissionais de saúde – tanto física quanto virtualmente.

O termo “vizinhança médica” descreve a estreita e complexa relação da casa médica com inúmeras outras partes do sistema de saúde, como médicos especializados, hospitais, casas de repouso e fisioterapeutas.

Enquanto o termo “bairro” evoca imagens de ruas e calçadas, a pegada geográfica da atenção primária é vasta. O especialista mais próximo “vizinho” pode estar a quilômetros de distância.

Cameron viu uma oportunidade de usar ferramentas de comunicação eletrônica para superar a geografia e tornar a colaboração dentro da área médica “virtual” e não física – restaurando, portanto, o “meio-fio” para a era moderna.

O lar médico ainda é um conceito relativamente novo e continua sendo um trabalho em andamento. No entanto, os componentes eletrônicos da estrutura estão se tornando realidade, pois são suportados pelas ferramentas existentes na Web e pelo registro eletrônico de saúde (EHR).

Cameron e seu colega Kevin Shah, MD, diretor médico de Melhoria e Inovação da Atenção Básica no Centro Médico da Universidade de Duke, receberam dinheiro do Instituto Duke de Inovação em Saúde (DIHI) para abordar o bairro médico virtual da DRC de três ângulos. Esses são:

1. Suporte técnico da DRC: Estão sendo desenvolvidos mapas de tratamento padronizados para PCs da Duke que sugerem etapas iniciais para avaliação e tratamento da DRC.
2. Consultas eletrônicas: para preocupações mais complexas, os especialistas em rim fornecem conselhos e orientações aos PCPs da Duke por meio de comunicações escritas no EHR, sem ver ou interagir diretamente com o paciente. Esses “eConsultos” atendem à necessidade de mais testes, tratamento ou encaminhamento pessoal.
3. Vigilância proativa: Trabalhando em conjunto com o Escritório de Gerenciamento de Saúde da Duke Population, Cameron e seus colegas usam sofisticadas pesquisas de registros de EHR e ferramentas de previsão de risco para encontrar pacientes que precisam de um determinado tratamento ou referência. Em particular, eles se concentram em encontrar pacientes com DRC em estágio tardio, que em breve poderão sofrer uma transição traumática e onerosa para diálise.

O projeto de vizinhança médica da DRC, iniciado em 2016 e financiado até 2017, gerou grande interesse em toda a Duke. Especialistas em endocrinologia, geriatria e cardiologia estão buscando replicar o programa para que eles também possam colaborar com os PCPs, em um esforço para melhorar o atendimento ao paciente, disse Cameron.

A maioria dos sistemas hospitalares dos EUA ainda não formalizou o conceito de residência médica ou bairro médico, e os pacientes costumam suportar o impacto de uma falta de colaboração. Por exemplo, os pacientes muitas vezes desconhecem quem é o médico responsável pelo tratamento de sua doença e o PCP e o especialista geralmente também não sabem.

Além disso, muitos pacientes não seguem um encaminhamento por escrito do PCP, e aqueles que o seguem são muitas vezes impedidos por longos tempos de espera para consultar o especialista.

“O sistema atual é oneroso para os pacientes”, disse Cameron. “Faz deles o intermediário; eles precisam gerenciar seus próprios cuidados. ”

Enquanto isso, muitas referências feitas a especialistas são consideradas “sobre referências”, o que significa que os PCPs farão uma referência quando “o que for necessário são respostas a perguntas simples”, disse Cameron.

Embora ainda seja um projeto piloto na Duke, o bairro médico virtual da CKD foi totalmente adotado pelos PCPs da Duke. “Eles me dizem que é a melhor coisa desde o pão fatiado”, disse Cameron. De fato, o colega de Cameron, PCP Michele Casey, MD, diretor médico regional da Duke Primary Care, faz eco disso.

“Este programa teve um impacto positivo significativo no atendimento ao paciente. Os profissionais geralmente têm o que consideram perguntas “fáceis”, mas importantes, sobre um paciente. Até agora, eles não tinham como obter outra ajuda a não ser fazer uma referência cara a cara. ”

Michele Casey, MD

Se tudo parece bom demais para ser verdade, é o que acontece – pelo menos agora. “Eu não sou pago por isso”, disse Cameron. A doação do DIHI cobre os custos do programa, mas ainda não se sabe como o programa será financiado no futuro. “Nosso objetivo é descobrir o modelo de negócios”, disse Cameron.

Na edição de março de 2017 da Assuntos de Saúde, pesquisadores da Harvard Medical School, da Harvard School of Public Health e do Departamento de Serviços de Saúde do Condado de Los Angeles (DHS) descrevem os resultados de um estudo de quatro anos de um sistema “eConsult”, lançado pelo DHS do condado de Los Angeles.

O DHS do Condado de Los Angeles é o segundo maior sistema de saúde pública dos EUA, atendendo 670.000 pacientes anualmente. O título do artigo descreve adequadamente os resultados do estudo: “O sistema eConsult do programa Los Angeles Safety-Net foi adotado rapidamente e diminuiu o tempo de espera para consultar especialistas”.

Em 2012, o DHS do Condado de Los Angeles implementou seu sistema eConsult baseado na Web, no qual todas as solicitações de PCPs para assistência especializada foram analisadas eletronicamente por especialistas.

Quando o sistema foi implementado pela primeira vez, o uso era baixo. Até 2015, mais de 3.000 PCPs estavam em uso e mais de 12.000 consultas eram realizadas a cada mês, em comparação com apenas 86 durante o terceiro trimestre de 2012. O tempo médio necessário para receber uma resposta eletrônica de um especialista foi de 1 dia ( que foi reduzido ainda mais com o tempo) e cerca de um quarto dos eConsults foram resolvidos sem a necessidade de o paciente procurar um especialista pessoalmente.

Além disso, o tempo médio para uma consulta para aqueles que precisavam consultar um especialista diminuiu ao longo do período do estudo, “sem nenhum aumento na equipe de especialistas, o que implica que a implantação do sistema eConsult do DHS diminuiu o atraso de pacientes que aguardavam consultas”. os autores escreveram.

Os autores também observam que, embora o estudo tenha se concentrado em um sistema de saúde pública de “rede de segurança”, os resultados “provavelmente são relevantes para qualquer sistema de saúde com restrições significativas no fornecimento e acesso de especialidades” e que podem ser particularmente promissores em “grandes, sistemas de entrega integrados, onde existem relações profundas entre prestadores de cuidados primários e especialistas. ”

O que está claro é que esses avanços tecnológicos estão sendo impulsionados por uma necessidade real de fornecer alternativas à tradicional “consulta na calçada”.