Seguro de saúde: tipos e legislação

As seguradoras usam o termo “prestador” para descrever uma clínica, hospital, médico, laboratório, profissional de saúde ou farmácia que trata um indivíduo. O “segurado” é o proprietário do plano de saúde apólice ou a pessoa com a cobertura do seguro de saúde.

Dependendo do tipo de cobertura do seguro de saúde, o segurado paga os custos do próprio bolso e recebe reembolso ou a seguradora faz pagamentos diretamente ao fornecedor.

Em países sem cobertura universal de saúde, como os Estados Unidos, o seguro de saúde geralmente é incluído nos pacotes de benefícios do empregador.

Nos EUA, o número de pessoas com seguro diminuiu de 44 milhões em 2013 para menos de 28 milhões em 2016, de acordo com a Kaiser Family Foundation. Os pesquisadores atribuem isso a mudanças recentes na legislação.

Um relatório do Commonwealth Fund 2011 informou que um quarto de todos os cidadãos dos EUA em idade de trabalhar experimentou uma lacuna na cobertura do seguro de saúde. Muitas pessoas na pesquisa perderam seu seguro de saúde quando ficaram desempregadas ou mudaram de emprego.

O nível de tratamento nos departamentos de emergência varia significativamente, dependendo do tipo de seguro de saúde de uma pessoa.

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Existem dois tipos principais de seguro de saúde:

Seguro de saúde privado: Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dizem que o sistema de saúde dos EUA depende fortemente de seguro de saúde privado. No National Health Interview Survey, os pesquisadores descobriram que 65,4% das pessoas com menos de 65 anos nos EUA têm um tipo de cobertura de seguro de saúde privado.

Seguro de saúde público ou governamental: Nesse tipo de seguro, o estado subsidia a assistência médica em troca de um prêmio. Medicare, Medicaid, a Administração de Saúde do Veterano e o Serviço de Saúde da Índia são exemplos de seguro de saúde público nos EUA.

Outros tipos

As pessoas também definem uma seguradora pela maneira como administram seus planos e se conectam com os prestadores de serviços de saúde.

Planos de cuidados gerenciados: Nesse tipo de plano, a seguradora terá contratos com uma rede de prestadores de serviços de saúde para oferecer assistência médica de menor custo aos seus segurados. Haverá multas e custos adicionais adicionados a hospitais e clínicas fora da rede, mas eles fornecerão algum tratamento.

Quanto mais cara a política, mais flexível ela será com a rede de hospitais.

Planos de indenização ou taxa por serviço: Um plano de taxa por serviço cobre o tratamento igualmente entre todos os profissionais de saúde, permitindo que o segurado escolha seu local de tratamento preferido. A seguradora normalmente paga pelo menos 80% dos custos de um plano de indenização, enquanto o paciente paga os custos restantes como um co-seguro.

Organizações de manutenção da saúde (HMOs): São organizações que prestam atendimento médico diretamente ao segurado. A política geralmente terá um médico de atenção primária dedicado que coordenará todos os cuidados necessários.

Normalmente, as HMOs financiam apenas o tratamento indicado por esse GP e terão taxas negociadas por cada serviço médico para minimizar os custos. Geralmente, esse é o tipo de plano mais barato.

Organizações de provedor preferencial (OPP): Um PPO é semelhante a um plano de indenização, na medida em que permite que o segurado visite qualquer médico de sua preferência.

O PPO também possui uma rede de fornecedores aprovados com os quais negociaram custos.

A seguradora pagará menos pelo tratamento com provedores fora da rede. No entanto, as pessoas em um plano de OPP podem se referir a especialistas sem precisar visitar um médico de cuidados primários.

Planos de ponto de serviço (POS): Um plano de PDV funciona como uma combinação de uma HMO e uma OPP. O segurado pode escolher entre coordenar todo o tratamento por meio de um médico de cuidados primários, receber tratamento na rede de prestadores da seguradora ou usar prestadores que não sejam da rede. O tipo de plano ditará o progresso do tratamento.

Por que o tipo de plano de seguro é importante?

O tipo de plano determina como um indivíduo se aproximará do tratamento de que precisa e quanto dinheiro precisará pagar no dia.

Em 2003, o Congresso dos EUA introduziu uma nova opção, a Health Savings Account (HSA). É uma combinação de uma HMO, PPO, plano de indenização e conta poupança com benefícios fiscais. No entanto, um tomador de seguro deve emparelhar esse tipo com um plano de saúde existente que tenha uma franquia de mais de US $ 1.100 para indivíduos e US $ 2.200 para famílias.

Os HSAs podem aumentar a cobertura, estendendo os planos existentes para cobrir uma ampla gama de tratamentos. Se uma HSA for paga por um empregador em nome de seus funcionários, os pagamentos serão isentos de impostos. Um indivíduo pode acumular fundos na HSA enquanto estiver saudável e economizar em casos de problemas de saúde mais tarde na vida.

No entanto, pessoas com condições crônicas, como diabetes, podem não ser capazes de economizar uma grande quantia em seu HSA, pois regularmente pagam altos custos médicos pelo gerenciamento de seus problemas de saúde.

Esses planos costumam ter uma franquia muito alta, o que significa que, embora os prêmios possam ser mais baixos, as pessoas geralmente acabam pagando todas as despesas de qualquer tratamento médico necessário.

Há mais sobreposição à medida que os tipos de plano evoluem. As distinções entre tipos de políticas estão se tornando cada vez mais embaçadas.

A maioria dos planos de indenização usa técnicas de atendimento gerenciado para controlar custos e garantir que haja recursos suficientes para pagar pelos cuidados adequados. Da mesma forma, muitos planos de assistência gerenciada adotaram algumas características dos planos de honorários por serviços.

Nos EUA, atualmente, é legalmente necessário ter algum grau de seguro como parte da Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) de 2010. Uma pessoa sem seguro de saúde deve pagar uma multa.

No entanto, o mandato individual na ACA foi removido da legislação, o que significa que o seguro não será mais um requisito legal nos EUA a partir de 2019.

Se a apólice também cobrir os filhos da família, uma pessoa poderá ficar com o seguro dos pais até os 26 anos de idade, mesmo se:

• casado
• vivendo longe de casa
• não depende financeiramente de seus pais
• elegíveis para serem incluídas na capa do empregador

O seguro é regulado em nível estadual, o que significa que comprar uma apólice em um estado é diferente de fazê-lo em outro.

Embora a legislação estadual possa afetar o preço de uma apólice, as decisões importantes sobre a cobertura e os reembolsos de uma pessoa cabem à seguradora. As pessoas devem garantir que seu corretor ou representante de atendimento ao cliente discuta o impacto de qualquer alteração da legislação em sua política específica.