Médico enfermeiro, sem médico em sua clínica de atendimento de urgência
- Especialistas dizem que enfermeiros estão substituindo médicos em muitas clínicas de urgência e emergência.
- Os profissionais de enfermagem dizem que oferecem assistência médica de qualidade, às vezes tão boa quanto um médico pode oferecer.
- Médicos e grupos médicos dizem que os enfermeiros não têm treinamento ou conhecimento para diagnosticar e tratar condições médicas graves.
Em junho, Amber Price, MD, fundadora e pediatra chefe da Pediatria e lactação de salgueiro em Chicago, foi contatado por um consultor de lactação da Universidade de Chicago que perguntou se Price tinha leite materno doador disponível para compra.
A consultora disse a Price que ela tinha um bebê de 5 dias que havia perdido 17% do seu peso ao nascer e que não conseguia transferir o leite da mama desde o nascimento devido a um problema de língua.
Price ficou imediatamente preocupado e perguntou se o bebê havia sido avaliado por um médico.
O consultor de lactação disse que o bebê foi atendido no início do dia por uma enfermeira de um ambulatório que enviou a família à lactação.
Price pediu para falar com a mãe e disse que queria examinar o bebê sem nenhum custo antes de fornecer qualquer leite materno.
A família concordou. Imediatamente ao ver o bebê, Price disse que ficou claro que ele estava severamente desidratado e em grave perigo.
“O bebê apresentava numerosos sinais de desidratação, incluindo uma fontanela afundada – o ponto mole no topo da cabeça – lábios secos, um choro fraco sem produção de lágrimas, letargia / tônus fraco, turgor da pele deficiente e cristais de ácido úrico nos olhos. fralda ”, disse Price à Healthline.
Price telefonou para a enfermeira que viu o bebê discutir sua avaliação clínica.
"Perguntei a ela que resultados em um histórico médico e exame físico seriam preocupantes para a desidratação em um bebê de 5 dias, exclusivamente amamentado, mas ela não conseguiu articular uma resposta medicamente correta", disse Price.
“Também pedi para falar com o médico supervisor, mas me disseram que ele não estava disponível. Mais tarde, descobri que ele estava de férias no momento deste incidente ”, acrescentou.
Quando o teste solicitado por Price mostrou um nível de sódio perigosamente alto, além de inúmeras outras anormalidades eletrolíticas, Price telefonou para a família para avisar que o bebê precisava ser internado no hospital o mais rápido possível para o tratamento.
"O bebê estava quase morto e foi diagnosticado incorretamente pela enfermeira", disse Price. “Isso estava errado em muitos níveis. Os profissionais de enfermagem estão literalmente praticando medicina sem uma licença médica, e nada está sendo feito sobre eles. ”
Price acrescenta, no entanto, que ela conhece "muitos profissionais de enfermagem que são muito capazes quando trabalham dentro de seu escopo de prática".
O bebê, Travis Love, agora está totalmente recuperado. A mãe do bebê, Lenora Love, disse à Healthline que está profundamente agradecida por Price ter entrado.
"Dr. Price salvou a vida do meu bebê ”, disse Love. Antes de conhecer o Dr. Price, não tínhamos idéia do que estava acontecendo com nosso bebê. Estar no hospital foi uma experiência assustadora e emocional para mim e meu marido. Essa experiência me faz pensar em como algumas dessas enfermeiras agem, como se fossem médicos. ”
Um profissional de enfermagem é um enfermeiro registrado de prática avançada (APRN) que possui treinamento e responsabilidades adicionais para administrar o atendimento ao paciente do que os enfermeiros registrados (RNs), de acordo com o Nurse.org local na rede Internet.
Por muitos anos, os profissionais de enfermagem prestam cuidados importantes aos pacientes.
Nos últimos anos, os profissionais de enfermagem têm conseguido fazer lobby em várias legislaturas estaduais para aumentar seu escopo de prática.
Devido em parte à escassez contínua de médicos em todo o país e, segundo muitos especialistas, à crescente corporatização da assistência médica nos EUA, os enfermeiros assistem com mais frequência aos pacientes e os diagnosticam sem a supervisão de um médico.
Os profissionais de enfermagem têm o que chamamos de "autoridade completa" 22 estados bem como no distrito de Columbia.
Isso significa que, nesses locais, eles não precisam trabalhar sob a supervisão de um médico.
Os proponentes dizem que os enfermeiros (NPs) trazem uma abordagem única e bem-vinda ao atendimento ao paciente, e que seu treinamento os qualifica para assumir tarefas adicionais que geralmente são deixadas para os médicos.
"Agora existem ERs e UTIs neste país que são atendidas por PNs sem médico no local", disse Price. “Por exemplo, eles podem começar a trabalhar em dermatologia e, no mês seguinte, conseguir um emprego em atendimento urgente. Por outro lado, um médico deve ser treinado em residência para poder praticar seu campo da medicina. ”
Price explica que foram desenvolvidos programas de treinamento para enfermeiros assistentes e médicos, a fim de treinar indivíduos para funcionar sob a supervisão de médicos, ampliando assim a capacidade do médico de prestar serviços a um número maior de pacientes.
"O papel deles era assumir tarefas que não exigiam a perícia de um médico", disse Price. "Nos últimos 50 anos, estudos sobre qualidade e segurança não analisaram o impacto dos PNs praticando de forma independente, sem a devida supervisão".
Sophia Thomas, enfermeira e presidente da Associação Americana de Enfermeiros (AANP), diz que os enfermeiros prestam cuidados de saúde primários, agudos e especializados há mais de 5 décadas.
"Uma das tendências que estamos vendo é que os pacientes estão usando clínicas de saúde sob demanda, como atendimento de urgência, e que os desafios para entrar na atenção primária resultaram em um aumento na necessidade de atendimento de urgência no mesmo dia", disse Thomas à Healthline.
"Centros de atendimento urgente fornecem atendimento no mesmo dia para problemas que não podem esperar. A maioria das visitas é voltada para questões gerenciadas rotineiramente na atenção primária, e algumas clínicas de urgência oferecem medicamentos para fundição, sutura ou IV ”, disse Thomas.
Tudo isso está dentro da ampla educação de pós-graduação de profissionais de enfermagem e dentro do escopo da certificação nacional atual, acrescenta ela.
Quando perguntado se é aceitável que um enfermeiro trabalhe sozinho em um atendimento de urgência sem médico, Thomas diz que sim.
"A questão da qualidade e segurança em torno dos cuidados com a DN foi questionada e respondida por mais de 50 anos de avaliação rigorosa", disse ela.
Thomas diz que os profissionais de enfermagem são bem qualificados e equipados para fornecer atendimento urgente a pessoas em práticas independentes de propriedade de profissionais de enfermagem ou como parte de grupos multidisciplinares.
"As clínicas com pessoal da NP lideraram o atendimento de urgência na última década e ajudaram a definir o atendimento centrado no paciente, atendendo às necessidades de assistência médica no mesmo dia para milhões de americanos", disse ela.
Thomas explica que um enfermeiro pode encaminhar uma pessoa a um especialista para tratamento adicional ou retornar ao prestador de cuidados primários da pessoa para acompanhamento.
"Pacientes que suspeitam de possíveis ataques cardíacos, derrames e condições de risco de vida não devem ir a nenhum atendimento urgente, independentemente do prestador de serviços que atende o atendimento urgente", disse ela. "Os pacientes devem esperar ver uma variedade de prestadores de serviços de saúde durante qualquer viagem a atendimento de urgência ou emergência".
"A experiência na força de trabalho de saúde de hoje significa que médicos, como PN, médicos e consultores médicos, têm conhecimentos e habilidades sobrepostos para avaliar, diagnosticar, prescrever", acrescentou Thomas.
"Essa sobreposição significa que nem todos os pacientes precisam ser atendidos por um médico e permite que o sistema de saúde cuide de maneira segura e eficaz de mais pacientes com menos tempo de espera", explicou ela. "Essa sobreposição e flexibilidade são boas notícias para todos."
Mas um coro crescente de médicos e organizações médicas em todo o país, incluindo a American Medical Association, não concorda que essa tendência seja do melhor interesse da área da saúde.
E eles estão se afastando.
Os médicos em geral relutam em falar sobre esse assunto, em parte porque isso pode custar-lhes o emprego.
Mas vários médicos entrevistados pela Healthline para esta história – alguns registrados, outros não – insistem que os profissionais de enfermagem estão sendo usados com muita frequência além do escopo de seu treinamento.
Os médicos dizem que há pouco incentivo entre as empresas com fins lucrativos, especialmente as unidades de atendimento de urgência, para continuar pagando aos médicos quando podem contratar enfermeiros e reduzir substancialmente os custos.
Amy Townsend, médica de família de Georgetown, Texas, diz que isso está colocando os pacientes em perigo.
“Enfermeiros não são médicos. O treinamento é tão diferente quanto noite e dia ”, disse Townsend à Healthline. “Resumindo? Lucros e ego estão sendo colocados à frente dos pacientes. ”
Townsend diz que, como medida de corte de custos, muitas instalações de atendimento de urgência e até de pronto-socorro estão optando por trabalhar com não médicos.
“O treinamento rigoroso dos médicos durante seus 4 anos de faculdade de medicina e mais de 3 anos de residência os torna especialistas em cuidados médicos”, afirmou ela. "Profissionais não médicos, como NPs e PAs, têm uma fração do treinamento de um médico certificado pelo conselho, e os pacientes têm o direito de conhecer a realidade dessas diferenças no treinamento".
Mesmo que uma enfermeira passe 20 anos na profissão, Townsend disse: “Eles nunca aprendem a ciência básica, a fisiopatologia ou o raciocínio clínico para fazer um diagnóstico independente e preciso. São coisas que só podem ser aprendidas com os rigores da faculdade de medicina e da residência. ”
Townsend diz que é mais fácil e mais barato substituir os médicos por níveis médios menos treinados que ajudam a situação financeira dos proprietários.
Observações sobre preços não há um padrão para obter a certificação de enfermeiro, pois os requisitos educacionais variam de programa para programa e de estado para estado.
Townsend juntou-se recentemente ao conselho de administração da Médicos para Proteção do Paciente (PPP), um grupo de médicos, residentes e estudantes de medicina cuja missão é garantir atendimento médico aos pacientes e defender a verdade e a transparência em relação aos profissionais de saúde.
Townsend diz que a PPP coletou dos médicos da linha de frente mais de 500 histórias de diagnósticos incorretos ou má gestão de pacientes por enfermeiros nos últimos 2 anos.
Na maioria dessas situações, diz Townsend, não havia médico supervisor presente ou consultado.
"Estamos trabalhando para organizar esses dados para mostrar que são necessárias muito mais pesquisas para apoiar as alegações de que os PNs têm treinamento adequado para praticar a medicina de forma independente", disse Townsend. "Especificamente, a pesquisa precisa se concentrar na habilidade e precisão do diagnóstico no diagnóstico de pacientes indiferenciados".
Townsend diz que trabalhou com muitos bons profissionais de enfermagem, mas acredita que a profissão está ultrapassando seus limites.
"Os pacientes estão sendo prejudicados, e isso está contribuindo para os custos astronômicos da saúde em nosso país", disse ela.
Thomas diz que a pesquisa apóia a afirmação de sua organização de que profissionais de enfermagem prestam cuidados de qualidade.
"É o que os pesquisadores em mais de 50 anos de pesquisa determinaram", disse ela. “O atendimento ao DN é tão bom ou melhor que o atendimento prestado por outros profissionais de saúde. Essa qualidade de atendimento foi observada pelo Instituto de Medicina, pelo Escritório de Orçamento do Congresso e em muitos estudos. ”
Thomas aponta para um estude por Peter Buerhaus, da Montana State University, publicado pelo American Enterprise Institute (AEI).
O estudo de Buerhaus descobriu que um grande e crescente corpo de pesquisa mostra que os profissionais de enfermagem são tão bons quanto ou melhores que os cuidados prestados pelos médicos da atenção primária.
A AEI apóia o afrouxamento adicional das restrições estatais aos enfermeiros como uma solução para a escassez de médicos de cuidados primários nos Estados Unidos.
No relatório divulgado no ano passado, a Buerhaus escrevi que os profissionais de enfermagem estão “preparados de maneira única para atender às necessidades de saúde nas áreas rurais e provavelmente poderiam fazê-lo por uma fração do custo de suas contrapartes médicas. A flexibilização das restrições estatais aos PNs poderia economizar dinheiro e vidas sem sacrificar a qualidade da assistência médica. ”
A Clínica Mayo e várias outras instituições médicas chegaram a uma conclusão diferente.
Uma Clínica Mayo 2013
Os pesquisadores estudaram 160 pacientes encaminhados por enfermeiros e médicos assistentes e uma amostra aleatória de 160 pacientes encaminhados por médicos.
A qualidade dos encaminhamentos para um centro médico acadêmico "foi maior para os médicos do que para os PNs e APs em relação à clareza da questão do encaminhamento, compreensão da fisiopatologia e avaliação e documentação pré-referenciais adequadas", concluiu o estudo.
"Descobrimos que a qualidade do atendimento pré-visita e encaminhamento de pacientes para internistas gerais em um centro médico terciário, com base em uma avaliação validada por membros do corpo docente acadêmico, era maior para os médicos do que para os PN e PAs", concluiu o estudo.
Price diz que simplesmente não existem estudos sólidos ou evidências de que os profissionais de enfermagem prestem cuidados equivalentes.
“Nenhum dos estudos foram randomizados para controle. Todos os estudos foram realizados por enfermeiros e a maioria possui uma metodologia extremamente ruim ”, afirmou.
o Associação Médica Americana (AMA) é a maior associação de médicos e estudantes de medicina nos Estados Unidos.
A AMA sempre manteve a posição de que, embora os profissionais de enfermagem sejam uma parte valiosa da saúde moderna, eles são mais adequados como parte de uma equipe de saúde liderada por médicos que utiliza o conhecimento exclusivo e as contribuições valiosas de todos os clínicos para melhorar os resultados dos pacientes.
"Os profissionais de enfermagem são membros valiosos dessa equipe e os pacientes vencem quando cada membro de sua equipe de saúde desempenha o papel que é educado e treinado para desempenhar", disse a AMA à Healthline em comunicado.
"Os modelos inovadores de equipes lideradas por médicos usados por alguns dos principais sistemas de saúde do país em todo o país estão alcançando melhor atendimento e saúde do paciente, além de reduzir custos. A prática independente e o atendimento em equipe levam a assistência médica em duas direções muito diferentes ”, afirmou a AMA.
A AMA também disse à Healthline que se opõe à prática independente de enfermeiros, porque iria "compartimentar e fragmentar ainda mais a assistência médica; enquanto o atendimento em equipe promove maior integração e coordenação. ”
A AMA disse que está trabalhando para aliviar uma falha na distribuição de médicos responsáveis pela escassez em muitos estados.
“Apoiamos vários métodos para ajudar a aliviar a escassez prevista e prevista, incluindo o aumento do número de residências para treinar médicos em áreas medicamente desassistidas, desenvolvendo programas para ajudar médicos inativos e aposentados a entrar novamente na medicina clínica e expandindo o tamanho das classes médicas e o número de médicos norte-americanos. escolas ”, disse a AMA.
A AMA, juntamente com a Associação das Faculdades de Medicina Americanas, apóia a Comitê de Ligação em Educação Médica (LCME), que aprovou 20 novas escolas de medicina na última década e apoiou o aumento do tamanho das aulas existentes para aumentar o número de médicos em treinamento em 30%.
A AMA afirmou que, embora os enfermeiros e outros profissionais médicos de nível médio sejam uma parte importante da equipe médica, eles não substituem os médicos no diagnóstico de condições médicas complexas.
Lynda Lane, que freqüentou a faculdade de medicina na Roslyn Franklin Medical School, em Chicago, é médica certificada pelo conselho de cuidados primários desde que abriu seu consultório particular há 32 anos.
Ela diz que ter mais profissionais de enfermagem como prestadores de cuidados primários “apenas nos levará a menos especificidade diagnóstica” e causará mais danos aos pacientes.
Em seu consultório, Lane disse à Healthline, "eles frequentemente veem e corrigem erros cometidos por enfermeiras e outros níveis médios em clínicas de atendimento de urgência".
Para obter suas credenciais, Lane diz que completou 4 anos de faculdade de medicina e 3 anos de treinamento em residência.
“Isso é um pouco diferente do treinamento que os enfermeiros recebem. É mais detalhado e mais abrangente em escopo ”, disse ela.
Uma das maiores diferenças entre o treinamento para enfermeiros e o treinamento para médicos, diz Lane, é a perspectiva e a sofisticação do treinamento.
"Enquanto os enfermeiros são treinados para atender um paciente por um longo período de tempo em seu treinamento, os médicos são treinados para atender vários pacientes e fazer diagnósticos muito sofisticados", disse ela.
Lane diz que é importante para os profissionais de enfermagem triar as pessoas no pronto-socorro ou em um ambiente de atendimento de urgência, "mas não acho justo que o paciente faça isso sem a supervisão do médico".
Em Chicago, Lane diz, muitos dos centros de atendimento de emergência são atendidos por profissionais que não são médicos e, portanto, recebem menos.
"Meus pacientes costumam ir a esses centros e estão insatisfeitos com o tratamento que recebem", disse ela.
“O paciente então se retira ao meu consultório para obter ajuda. Se um antibiótico é administrado para uma infecção viral, por exemplo, é inútil e pode causar uma reação. Isso aconteceu mais de uma vez com meus pacientes ”, disse Lane.
O aumento do papel dos enfermeiros se tornou uma questão importante nas legislaturas estaduais e em Washington, D.C.
Recentes do Presidente Trump ordem executiva para a saúde sênior tem o apoio de enfermeiros, mas recebeu petições e críticas generalizadas.
Dezenas de organizações médicas se opõem à verborragia na Seção 5 da ordem, que diz respeito ao escopo da prática em medicina e que os oponentes dizem que piorará uma situação ruim substituindo mais médicos por enfermeiros.
Na semana passada, a AMA enviou uma carta a Alex Azar, secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, afirmando que a ordem ameaça a equipe de assistência médica liderada por médicos norte-americanos.
"Estamos muito preocupados que este idioma exija que o Secretário de Saúde e Serviços Humanos proponha um regulamento para eliminar ou enfraquecer os requisitos atuais de supervisão do Medicare de profissionais não médicos", disse a carta, que foi co-assinada por dezenas de médicos estaduais e federais. e organizações médicas.
A AMA disse na carta que os requisitos de supervisão de enfermeiros e outros níveis médios são uma "salvaguarda crítica para garantir a saúde e a segurança dos pacientes do Medicare e a pedra angular da abordagem em equipe amplamente adotada para os cuidados de saúde".
Também na semana passada, o presidente da Texas Medical Association, David Fleeger, MD, instou Presidente Trump e Azar para remover o idioma da ordem que expande o escopo da prática de enfermeiros e outros não médicos.
"Devido às vastas diferenças de educação, habilidades e treinamento, os profissionais de saúde com vários graus e licenças não são intercambiáveis", escreveu Fleeger em seu carta.
“Os médicos apreciam o valor que todos os membros da equipe de saúde podem oferecer aos nossos pacientes. Mas os médicos, que assumem a responsabilidade final pela saúde e segurança do paciente, são os únicos que podem ou devem liderar e supervisionar os outros membros da nossa equipe de saúde ”, afirmou.
Fleeger também escreveu que a linguagem ampla na Seção 5 ignora fatos críticos.
“Os médicos passam seis a 11 anos em treinamento altamente organizado depois de obter um diploma de graduação, contra dois a três anos para enfermeiros registrados em consultório avançado (APRNs), dois a três anos para assistentes médicos (PAs) e quatro anos para quiropráticos e optometristas .
“Os médicos devem passar de 12.000 a 16.000 horas de treinamento clínico antes que possam começar a praticar, contra 500 a 1.500 horas para APRNs, 2.000 horas para PAs e 80 semanas para podólogos.
“A prática da medicina é fundamentalmente diferente da enfermagem, podologia, quiropraxia ou optometria. Embora os médicos possam delegar certas tarefas e deveres a esses outros profissionais em situações apropriadas, de acordo com suas licenças e competências, apenas o médico é responsável por todo o bem-estar de cada paciente ", afirmou Fleeger.
Thomas diz que os profissionais de enfermagem têm muito orgulho de sua profissão.
"Como a voz dos PNs, desempenhamos um papel significativo na educação dos pacientes sobre os profissionais de enfermagem e os cuidados de alta qualidade que eles prestam", disse ela.
"De um modo geral, os PNs se apresentam aos seus pacientes usando suas credenciais profissionais", disse Thomas.
De fato, Thomas disse: “Os PNs cumprem a HIPAA (Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde de 1996) e usam crachás ou jalecos que incluem sua designação profissional”.
Mas Thomas acrescenta que a AANP não endossa esses requisitos, que ela afirma serem "avançados pela medicina organizada, a fim de diminuir o papel do PN. Isso forçaria os provedores a anunciar que "não são médicos" como requisito para fornecer assistência médica a seus pacientes ".
Mas Townsend diz que as pessoas têm o direito de saber se a pessoa que entra na sala de exames para tratar sua condição médica é ou não um médico.
"E se essa pessoa não for médica", disse Townsend, "há uma obrigação de divulgar essas informações ao paciente".
Townsend diz que a composição histórica de uma equipe de saúde está evoluindo rapidamente e pode ser difícil para muitos pacientes e médicos entenderem ou aceitarem, assim como doenças médicas podem ser difíceis de entender ou aceitar.
"Precisamos educar os pacientes para que eles tomem decisões informadas", disse ela, "assim como educamos sobre outras opções de tratamento".
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