Medicare e Medicaid: O que eles fazem?

O Medicaid é um programa de serviços médicos e de saúde testado para famílias de baixa renda com poucos recursos. Os indivíduos devem atender a certos critérios para se qualificar. Esses critérios variam entre os estados.

As autoridades federais supervisionam principalmente o Medicaid, mas cada estado é responsável por:

• estabelecendo padrões de elegibilidade
• decidir o tipo de serviço, quantidade, duração e escopo
• definição da taxa de pagamento por serviços
• administrando o programa

Cada estado toma as decisões finais sobre o que seus planos Medicaid fornecem. No entanto, eles devem atender a alguns requisitos federais para receber fundos federais correspondentes.

Nem todos os provedores de seguros devem aceitar o Medicaid. Os usuários devem verificar sua cobertura antes de receber assistência médica.

Pessoas que não têm seguro de saúde privado podem procurar ajuda em um centro de saúde qualificado pelo governo federal (FQHC). Esses centros oferecem cobertura em uma escala variável, dependendo da renda da pessoa.

As disposições do FQHC incluem:

• cuidados pré-natais
• vacinas para crianças
• serviços médicos
• serviços de enfermagem para pessoas de 21 anos ou mais
• serviços e suprimentos de planejamento familiar
• serviços de clínicas de saúde rural
• assistência médica domiciliar para pessoas qualificadas para serviços de enfermagem qualificados
• serviços de laboratório e radiografia
• serviços de pediatria e enfermagem familiar
• serviços de enfermeira-parteira
• Serviços FQHC e serviços ambulatoriais
• triagem precoce e periódica, diagnóstico e tratamento (EPSDT) para menores de 21 anos

Os Estados também podem optar por fornecer serviços adicionais e ainda receber fundos federais correspondentes.

O mais comum dos 34 serviços Medicaid opcionais aprovados são:

• serviços de diagnóstico
• medicamentos prescritos e dispositivos protéticos
• serviços e óculos para optometristas
• serviços de enfermagem para crianças e adultos menores de 21 anos
• serviços de transporte
• serviços de reabilitação e fisioterapia
• cuidado dental

Cada estado define suas próprias diretrizes de elegibilidade para o Medicaid. O programa visa apoiar pessoas em famílias de baixa renda. No entanto, outros requisitos de elegibilidade estão relacionados a:

• ativos
• era
• estado de gravidez
• estado de incapacidade
• cidadania

Para que um estado receba financiamento federal por correspondência, ele deve fornecer serviços Medicaid a indivíduos em determinadas categorias de necessidade.

Por exemplo, um estado deve fornecer cobertura para algumas pessoas que recebem pagamentos de manutenção de renda assistida pelo governo federal e grupos semelhantes que não recebem pagamentos em dinheiro.

O governo federal também considera alguns outros grupos “categoricamente carentes”. As pessoas desses grupos também devem ser elegíveis para o Medicaid.

Eles incluem:

• Crianças menores de 18 anos cuja renda familiar é igual ou inferior a 138% do nível federal de pobreza (FPL).
• Mulheres grávidas com renda familiar abaixo de 138% da FPL.
• Pessoas que recebem SSI (Supplemental Security Income).
• Pais que obtêm uma renda que se enquadra na elegibilidade do estado para assistência em dinheiro.

Os Estados também podem optar por fornecer cobertura do Medicaid a outros grupos menos bem definidos que compartilham algumas características dos itens acima.

Esses grupos podem incluir:

• Gestantes, crianças e pais com renda acima dos limites obrigatórios de cobertura.
• Alguns adultos e idosos com baixa renda e recursos limitados.
• Pessoas que vivem em uma instituição e têm baixa renda.
• Certos adultos mais velhos têm perda de visão ou outra deficiência e uma renda abaixo da FPL.
• Indivíduos sem filhos com deficiência e próximos da FPL.
• Pessoas “medicamente carentes” cujos recursos estão acima do nível de elegibilidade que seu estado estabeleceu.

O Medicaid não fornece assistência médica a todas as pessoas com baixa renda e baixos recursos.

O Affordable Care Act de 2012 deu aos estados a opção de expandir sua cobertura do Medicaid. Nos estados que não expandiram seus programas, vários grupos de risco não são elegíveis para o Medicaid.

Esses incluem:

• Adultos com mais de 21 anos que não têm filhos e estão grávidas ou com deficiência.
• Pais que trabalham com renda abaixo de 44% da FPL
• Imigrantes legais nos primeiros 5 anos de vida nos EUA

O Medicaid não paga dinheiro a indivíduos, mas envia pagamentos diretamente aos prestadores de serviços de saúde.

Os Estados fazem esses pagamentos de acordo com um contrato de taxa de serviço ou mediante acordos de pré-pagamento, como organizações de manutenção da saúde (HMOs). O governo federal então reembolsa cada estado por uma porcentagem de suas despesas no Medicaid.

Essa porcentagem federal de assistência médica (FMAP) muda a cada ano e depende do nível médio de renda per capita do estado.

A taxa de reembolso começa em 50% e chega a 77% em 2020. Os estados mais ricos recebem uma parcela menor do que os estados com menos dinheiro.

Nos estados que optaram por expandir sua cobertura sob a Lei de Assistência Acessível, mais adultos e famílias com baixa renda são elegíveis com a nova provisão, permitindo a inscrição em até 138% da FPL. Em troca, o governo federal cobre todos os custos de expansão nos primeiros 3 anos e mais de 90% dos custos avançam.

O Medicare é um programa federal de seguro de saúde que financia assistência médica e hospitalar para idosos nos EUA. Algumas pessoas com deficiência também se beneficiam do Medicare.

O programa consiste em:

• Parte A e Parte B para seguro médico e hospitalar
• Parte C e Parte D que fornecem flexibilidade e medicamentos controlados

Medicare Part A

O Medicare Part A, ou Seguro Hospitalar (HI), ajuda a pagar estadias hospitalares e outros serviços.

No hospital, isso inclui:

• refeições
• suprimentos
• teste
• uma sala semi-privada

Também paga pela assistência médica domiciliar, como:

• fisioterapia
• terapia ocupacional
• terapia de fala

No entanto, essas terapias devem ser em regime de meio período, e um médico deve considerá-las clinicamente necessárias.

A parte A também abrange:

• cuidados em uma instalação de enfermagem qualificada
• caminhantes, cadeiras de rodas e outros equipamentos médicos para pessoas idosas e portadoras de deficiência

Os impostos sobre a folha de pagamento cobrem os custos da Parte A, portanto, geralmente não é obrigatório o pagamento de um prêmio mensal. Qualquer pessoa que não pague impostos do Medicare por pelo menos 40 trimestres precisará pagar o prêmio.

Em 2020, as pessoas que pagaram o imposto por menos de 30 quartos precisarão pagar um prêmio de US $ 458. Um prêmio de US $ 252 será aplicado àqueles que pagaram entre 30 e 39 trimestres.

Medicare Part B

O Medicare Parte B, ou Seguro Médico Suplementar (SMI), ajuda a pagar por serviços específicos.

Esses serviços incluem:

• visitas médicas necessárias
• consultas hospitalares ambulatoriais
• custos de saúde em casa
• serviços para idosos e pessoas com deficiência
• serviços de cuidados preventivos

Por exemplo, a parte B abrange:

• equipamento médico durável, como bengalas, andadores, scooters e cadeiras de rodas
• serviços médicos e de enfermagem
• vacinações
• Transfusões de sangue
• algum transporte de ambulância
• medicamentos imunossupressores após transplantes de órgãos
• quimioterapia
• certos tratamentos hormonais
• dispositivos protéticos
• Óculos

Para a parte B, as pessoas devem:

• pagar um prêmio mensal, que era de US $ 144,60 por mês, a partir de 2020
• atender a uma franquia anual de US $ 198 por ano antes do Medicare financiar qualquer tratamento

Os prêmios podem ser maiores, dependendo da renda da pessoa e dos benefícios atuais da Seguridade Social.

Após atender à franquia, a maioria das pessoas em um plano do Medicare precisará pagar 20% dos custos aprovados pelo Medicare para muitos serviços médicos, tratamento com terapeutas ambulatoriais e equipamentos médicos duráveis.

A inscrição na parte B é voluntária.

Medicare Part C

O Medicare Part C, também conhecido como Medicare Advantage Plans ou Medicare + Choice, permite que os usuários projetem um plano personalizado que se adapte melhor à sua situação médica.

Os planos da Parte C fornecem tudo na Parte A e Parte B, mas também podem oferecer serviços adicionais, como tratamentos dentários, de visão ou auditivos.

Esses planos recrutam companhias de seguros privadas para fornecer parte da cobertura. No entanto, os detalhes de cada plano dependerão do programa e da elegibilidade do indivíduo.

Alguns Planos de Vantagem se unem a organizações de planos de saúde ou organizações de provedores preferenciais (OPP) para fornecer serviços de saúde preventivos ou especializados. Outros planos se concentram em pessoas com necessidades específicas, como pessoas vivendo com diabetes.

Medicare Part D

Esse plano de medicamentos controlados foi uma adição posterior em 2006. Várias companhias de seguros privadas administram a Parte D.

Essas empresas oferecem planos que variam em custo e cobrem diferentes listas de medicamentos.

Para participar da Parte D, uma pessoa deve pagar uma taxa adicional denominada valor do ajuste mensal relacionado à renda da Parte D. A taxa depende da renda da pessoa.

Muitas verificações de seguridade social de muitas pessoas deduzirão o prêmio. Outros, em vez disso, receberão uma conta diretamente do Medicare.

Serviços que o Medicare não fornece

Se o Medicare não cobrir uma despesa ou serviço médico, uma pessoa poderá optar por um plano Medigap para obter cobertura suplementar.

Empresas privadas também oferecem planos Medigap. Dependendo do plano individual, o Medigap pode cobrir:

• copagamentos
• moedas
• franquias
• cuidados fora dos EUA

Se uma pessoa tiver uma política Medigap, o Medicare pagará primeiro a parte qualificada. Depois, a Medigap pagará o restante.

Para ter uma política Medigap, uma pessoa deve ter as Partes A e B do Medicare e pagar um prêmio mensal.

As políticas do Medigap não cobrem medicamentos controlados, abrangidos por um plano da Parte D.

Um indivíduo deve ser um dos seguintes para se qualificar para o Medicare:

• idade acima de 65 anos
• idade inferior a 65 anos e vivendo com deficiência
• qualquer idade com doença renal terminal ou insuficiência renal permanente que necessite de diálise ou transplante

Eles também devem ser:

• cidadão dos EUA ou residente legal permanente por 5 anos continuamente
• elegíveis para benefícios do Seguro Social com pelo menos 10 anos de pagamento de contribuição

Elegibilidade dupla

Algumas pessoas são elegíveis para o Medicaid e o Medicare.

Atualmente, 12 milhões de pessoas têm ambos os tipos de cobertura, incluindo 7,2 milhões de idosos com baixa renda e 4,8 milhões de pessoas vivendo com deficiência. Isso representa mais de 15% das pessoas com inscrição no Medicaid.

As disposições variam, dependendo do estado dos EUA em que uma pessoa mora.

A maior parte do financiamento para o Medicare vem de:

• impostos sobre os salários sob a Lei Federal de Contribuições de Seguros (FICA)
• Lei de Contribuições para o Auto-Emprego (SECA)

Normalmente, o funcionário paga metade desse imposto e o empregador paga a outra metade. Esse dinheiro entra em um fundo fiduciário que o governo usa para reembolsar médicos, hospitais e companhias de seguros privadas.

O financiamento adicional para os serviços do Medicare provém de prêmios, franquias, cosseguros e copagamentos.