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Mais de 200 bebês e nove mães ‘poderiam ter sobrevivido’ ao maior escândalo de maternidade do Reino Unido


Cerca de 201 bebês e nove mães poderiam ter – ou teriam – sobrevivido se um fundo do NHS tivesse prestado melhores cuidados, descobriu um inquérito independente sobre o maior escândalo de maternidade do Reino Unido.

Shrewsbury e Telford Hospital NHS Trust presidiu falhas catastróficas por 20 anos – e não aprendeu com suas próprias investigações inadequadas – o que levou a bebês natimortos, morrendo logo após o nascimento ou ficando gravemente danificados no cérebro.

Várias mães morreram após falhas nos cuidados, enquanto outras foram obrigadas a ter partos naturais, apesar do fato de terem sido oferecidas uma cesariana.

Alguns bebês sofreram fraturas no crânio, ossos quebrados ou desenvolveram paralisia cerebral após partos traumáticos com fórceps, enquanto outros ficaram sem oxigênio e sofreram lesões cerebrais que mudaram a vida.

O relatório condenatório, liderado pela especialista em maternidade Donna Ockenden, examinou casos envolvendo 1.486 famílias, principalmente de 2000 a 2019, e revisou 1.592 incidentes clínicos.

O relatório constatou que havia “erros repetidos no cuidado que levaram a lesões nas mães ou nos bebês”.

Uma revisão de 498 natimortos descobriu que um em cada quatro tinha “preocupações significativas ou importantes” sobre os cuidados de maternidade prestados, que, se administrados adequadamente, poderiam ou teriam resultado em um resultado diferente. Cerca de 40 por cento dos natimortos nunca foram investigados pela confiança.

Rev Charlotte Cheshire com seu filho Adam Cheshire em sua casa em Newport, Shropshire. Adam ficou com deficiências graves após a equipe não administrar antibióticos por sete horas quando contraiu uma infecção durante o parto em março de 2011 (Jacob King/PA)

Houve também preocupações significativas ou importantes sobre os cuidados prestados às mães em dois terços dos casos em que o bebê foi privado de oxigênio durante o parto.

Além disso, quase um terço das mortes neonatais (nos primeiros sete dias de vida) tiveram “preocupações significativas ou importantes” sobre os cuidados que poderiam ter resultado em um resultado diferente.

Ao todo, 12 óbitos de mães foram investigados, nenhum dos quais recebeu atendimento de acordo com as melhores práticas da época. Em três quartos desses casos, os cuidados “poderiam ter sido significativamente melhorados”.

O relatório observou que as revisões internas das mortes eram ruins, com algumas mulheres culpadas por suas próprias mortes.

Ele disse que a equipe estava “excessivamente confiante” em sua capacidade de gerenciar gestações complexas ou onde foram observadas anormalidades na gravidez, e havia uma relutância em envolver mais funcionários seniores.

Rhiannon Davies cuja filha Kate Stanton Davies morreu logo após o nascimento em 2009 (Richard Stanton)

Havia também uma cultura de “eles e nós” entre parteiras e obstetras, o que significava que algumas parteiras tinham medo de envolver consultores.

Os investigadores apontaram “falhas repetidas” para aumentar as preocupações, atrasos na admissão de mulheres na ala de parto, atrasos nas avaliações das mulheres para intervenção de emergência ou para serem vistas por consultores.

A equipe de investigadores de Ockenden descobriu que as famílias ficavam de fora das avaliações quando as coisas davam errado e eram frequentemente tratadas sem compaixão e gentileza.

A confiança, que atualmente é classificada como inadequada, também falhou repetidamente em monitorar adequadamente os batimentos cardíacos dos bebês, com resultados catastróficos, além de não usar medicamentos adequadamente no trabalho de parto.

Líderes e parteiras estavam determinadas a manter baixas as taxas de cesarianas, apesar do fato de que isso repetidamente trazia consequências graves.

O Royal Shrewsbury Hospital, Shropshire (Jacob King/PA)

Em um relatório provisório publicado em dezembro de 2020, Ockenden observou que, por cerca de 20 anos, a taxa de cesariana no fundo foi consistentemente 8-12% abaixo da média inglesa, com isso sendo considerado local e nacionalmente uma coisa boa.

Em seu novo relatório, Ockenden observou que a liderança “até o nível do conselho” estava em um estado constante de “troca e mudança”.

Ela disse que a confiança estava focada em outras áreas clínicas e havia “rotatividade significativa” no Conselho e no nível de gestão, o que significava que as questões de maternidade permaneceram “em grande parte invisíveis”.

O inquérito identificou “centenas de casos” em que a confiança não realizou investigações de incidentes graves.

O deputado conservador Jeremy Hunt, que ordenou o inquérito em 2017 quando era secretário de Saúde, disse anteriormente que os números eram “piores” do que ele poderia imaginar e esperava que o relatório fosse “um alerta”.

Além de grandes questões dentro da confiança, o relatório apontou o dedo para oito órgãos externos, que não monitoravam efetivamente o atendimento prestado.

Richard Stanton e Rhiannon Davies, que há anos fazem campanha pelos maus cuidados, perderam sua filha Kate horas após seu nascimento em março de 2009.

A confiança notou a morte, mas a descreveu como um evento “sem danos”, embora um júri de inquérito mais tarde tenha decidido que a morte de Kate poderia ter sido evitada. A confiança ainda insistiu que seus cuidados estavam de acordo com as diretrizes nacionais.

Donna Ockenden (Jacob King/PA)

Em seu relatório, Ockenden disse que havia evidências de má investigação de três mortes de bebês (Kate Stanton-Davies e os bebês Joshua e Thomas) que aconteceram no mesmo ano.

Ela disse que havia falta de transparência e uma “oportunidade perdida” para evitar que mais mortes de bebês ocorram.

Outro casal que liderou a campanha por cuidados mais seguros é Kayleigh e Colin Griffiths, cuja filha Pippa morreu em 2016 de uma infecção por Strep do Grupo B. Um ano depois, um legista decidiu que sua morte poderia ter sido evitada.

Uma investigação criminal sobre o que aconteceu no fundo está sendo realizada pela polícia de West Mercia.

Ockenden disse que a equipe foi aconselhada pelos gerentes a não participar do inquérito, enquanto outros disseram que ainda estavam preocupados com as práticas de maternidade no fundo.

Louise Barnett, executiva-chefe do fundo, disse que as melhorias foram feitas e continuam, acrescentando: “O relatório de hoje é profundamente angustiante e oferecemos nossas sinceras desculpas pela dor e angústia causadas por nossas falhas como fundo”.



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