Devemos diagnosticar depressão em estágios?
Al Levin, administrador de uma escola em St. Paul, Minnesota, sofreu depressão duas vezes – mas a segunda vez foi dramaticamente pior que a primeira.
Ele descreveu seu primeiro surto de depressão, que ocorreu em 2010, como “situacional”. Ele acabara de receber uma grande promoção e tinha quatro filhos pequenos em casa, incluindo gêmeos recém-nascidos.
“Era uma espécie de casa que estava em caos, além de uma posição difícil, desafiadora e nova no trabalho”, explicou Levin. Depois que começou a perceber os sintomas, ele foi ao médico da família, que receitou medicamentos e recomendou terapia cognitivo-comportamental, também chamada de terapia da fala.
Levin lembrou que ele começou a se sentir melhor após cerca de dois meses de tratamento. Mas em 2013, ele foi atingido por um segundo surto de depressão que era muito pior, o fez pensar se ele já havia se recuperado completamente de sua primeira experiência.
A depressão é a principal causa de incapacidade em todo o mundo. De acordo com
Muitas pessoas que sofrem de depressão nunca recebem um diagnóstico ou plano de tratamento formal, em parte devido a lacunas nos serviços de saúde mental.
Por outro lado, alguns pesquisadores e clínicos acreditam que certos grupos de pacientes são superdiagnosticados e tratados com depressão. Isso pode esticar o sistema de saúde e expor as pessoas a tratamentos desnecessários.
Também é comum que pacientes com depressão recebam tratamentos prescritos que, em última análise, não os ajudam.
Considerando o impacto da depressão na saúde pública, cada vez mais pesquisadores estão procurando soluções para esses problemas.
No momento, diagnosticar depressão tende a ser um processo binário – você tem depressão ou não. Psiquiatras e outros profissionais de saúde usam critérios de diagnóstico estabelecidos para tomar a decisão.
Mas e se houvesse uma maneira melhor de classificar – e tratar – sintomas depressivos?
Diagnosticar depressão em estágios pode ser uma resposta.
Alguns especialistas acreditam que a depressão deve ser diagnosticada em estágios com base na gravidade e na frequência dos sintomas. Isso significa que os planos de tratamento poderiam potencialmente ser mais adequados às necessidades de cada pessoa.
Um jogo de adivinhação: onde está a linha entre saudável e não saudável?
Levin diz que os sintomas em 2013 pareciam surgir do nada. Ele não conseguia dormir ou comer, e estima que ele perdeu algo entre 40 e 60 libras. Ele experimentou crises de choro incontrolável. Socializar com os amigos era uma luta.
Para diagnosticar a depressão, os profissionais de saúde geralmente confiam no que veem e no que os pacientes dizem sobre seus sintomas. As experiências de Levin mostram o quanto esses sintomas podem variar, mesmo para a mesma pessoa.
“O caminho padrão [to diagnose depression] é por entrevista de um clínico treinado ”, afirmou Jonathan Flint, MD, Professor de Psiquiatria e Ciências Biológicas da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA). “O diagnóstico é alcançado com base no atendimento de alguns critérios, que foram acordados nos últimos 50 anos ou mais e revisados e atualizados regularmente”.
Nos Estados Unidos, os critérios padrão para o diagnóstico de transtornos depressivos são publicados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, atualmente em sua quinta edição (DSM-5).
Para atender aos critérios para transtorno depressivo maior (TDM), uma pessoa deve experimentar pelo menos cinco sintomas associados à TDM durante um período de pelo menos duas semanas. Um desses cinco sintomas deve incluir humor deprimido ou menor interesse ou prazer nas atividades.
Outros sintomas potenciais incluem:
- pensamentos suicidas
- sentimentos de culpa ou inutilidade
- dificuldade em se concentrar ou tomar decisões
- distúrbios do sono
- mudanças de peso ou apetite
- movimentos agitados ou lentos ou fala
- fadiga
Os critérios podem parecer claros à primeira vista. Mas, dependendo dos sintomas, pode ser difícil para um clínico saber se uma pessoa está com depressão ou se está apenas em uma queda temporária. Às vezes, as pessoas com depressão também têm uma percepção insatisfatória de sua condição – portanto, mesmo tendo sintomas, elas podem não ter consciência desses sintomas ou subestimar como são afetadas pela depressão.
Avaliar alguém para depressão também é complicado se as dificuldades dessa pessoa parecem estar relacionadas a uma situação específica.
Não é incomum que grandes eventos da vida – como um nascimento ou um novo emprego difícil – causem estresse, mau humor e noites sem dormir.
No entanto, esses mesmos eventos também podem ser desencadeadores de doenças mentais, pois Levin acredita que eles podem ter sido sua primeira crise de depressão.
Isso leva a uma questão maior no campo da psiquiatria: onde está a linha entre saudável e insalubre?
Quando essa linha é traçada no lugar errado, algumas pessoas que precisam de tratamento podem não entender. Outros podem receber um tratamento que não funciona ou um tratamento que não precisam.
Uma abordagem faseada
Em um ensaio publicado este ano em PLoS MedicineVikram Patel, MBBS, PhD, delineou um modelo preparado para diagnosticar e tratar sintomas depressivos.
Patel é psiquiatra e professor da Departamento de Saúde Global e Medicina Social na Harvard Medical School. Ele argumentou que os critérios do DSM-5 não funcionam bem para a depressão porque “não há uma linha clara que descreva entre as misérias da vida cotidiana e a” desordem “que podem se beneficiar de uma intervenção clínica”.
O modelo alternativo de Patel classifica as pessoas em quatro estágios:
- bem estar
- angústia
- desordem depressiva
- transtorno depressivo recorrente ou refratário
Sob esse modelo, pessoas com sintomas leves a moderados não seriam mais diagnosticadas com MDD. Em vez disso, eles seriam classificados no estágio “angústia”. Eles seriam tratados pelo médico de família ou por programas comunitários, com “intervenções de baixa intensidade”.
Por exemplo, essas intervenções podem incluir apoio de colegas ou terapia baseada na Web.
Pessoas que desenvolvem sintomas graves seriam diagnosticadas com um transtorno depressivo. Por sua vez, eles seriam tratados com terapias mais intensivas. Se os sintomas voltassem ou não respondessem ao tratamento, eles seriam diagnosticados com transtorno depressivo recorrente ou refratário. Nesse momento, eles seriam encaminhados aos prestadores de cuidados de saúde mental para apoio especializado.
Patel sugeriu que esse modelo limitaria o diagnóstico em excesso e direcionaria melhor os recursos de saúde mental para as pessoas que mais precisam.
“A abordagem de estadiamento minimiza o uso de medicação e psicoterapia para aqueles com maior probabilidade de precisar e se beneficiar deles, e nos permite alcançar muito mais pessoas com sintomas depressivos na população”, afirma Patel.
Quando perguntado sobre o modelo de Patel para diagnosticar e tratar a depressão, Levin disse que acha que faz sentido.
“Gosto da ideia por trás disso, porque acho que há um continuum em que as pessoas sofrem com a depressão”, disse Levin. “De 0 a 10, onde eles caem? Se alguém está no 2 e não está tão deprimido, então talvez eles se dêem bem com alguma terapia. Se eles estão chegando ao 4, então talvez eles precisem experimentar algum remédio e fazer terapia de conversação. E se eles não conseguirem sair da cama, talvez seja hora de algo mais. “
“Mas parte disso depende do médico de família realmente conhecer suas próprias limitações e ser honesto sobre isso”, alertou. “E quanto treinamento os médicos de família realmente tiveram sobre doenças mentais? Qual é o conhecimento desse médico e para onde eles traçam essa linha de “preciso enviar um suporte mais intensivo?” “
Quando ficou claro que o apoio de seu médico de família não era suficiente em 2013, Levin começou a procurar um psiquiatra. Eventualmente, ele se matriculou em um programa de internação parcial de três semanas. Isso ajudou a iniciar sua recuperação.
Até hoje, ele continua participando de um grupo de apoio a homens com depressão, apesar de estar “mentalmente saudável há mais de quatro anos”.
Patel reconheceu os desafios que os prestadores de cuidados primários podem enfrentar ao tentar implementar seu modelo em etapas.
“Requer uma abordagem muito mais diferenciada e centrada na pessoa – em oposição a uma abordagem única – para o gerenciamento de sintomas depressivos”, disse ele, “o que, por sua vez, requer mais habilidade e comprometimento do profissional para implementar efetivamente . ”
Novas ferramentas de diagnóstico
Qualquer que seja o modelo usado, os profissionais de saúde confiam no que os pacientes dizem sobre suas experiências para decidir quem atende aos critérios para TDM ou outros transtornos depressivos.
Isso pode criar desafios, porque os pacientes podem relutar em compartilhar detalhes pessoais.
O processo de diagnóstico também envolve uma certa quantidade de subjetividade. Não surpreende que médicos diferentes desenvolvam diagnósticos diferentes para o mesmo paciente.
“Você confia em um relatório subjetivo sobre como alguém está se sentindo e em relatórios subjetivos sobre o que as pessoas experimentaram no passado”, disse Flint. “Então, não é muito confiável. Mesmo que você gaste muito tempo treinando médicos para obter essas informações do paciente, provavelmente conseguirá apenas um acordo de cerca de 70%. ”
Flint sugeriu que são necessárias mais pesquisas para desenvolver ferramentas para facilitar o processo de diagnóstico.
“A idéia que criamos é começar a coletar dados em toda uma variedade de aspectos do comportamento humano”, disse ele. “Mesmo coisas simples, como onde as pessoas estão ou o quanto elas se movem, podem fornecer informações úteis.”
Para coletar esses dados, os pesquisadores usam novas tecnologias, como smartphones e dispositivos de rastreamento vestíveis. No futuro, ferramentas mais avançadas podem tornar o processo mais simples e preciso.
“Por exemplo, se eu vejo alguém deprimido, um recurso clássico é a lentidão da fala e a alteração do tom”, explicou Flint. “Tudo isso foi feito até agora por entrevistas, mas podemos treinar máquinas para captar alterações nos seus padrões de fala que possam indicar que você está deprimido. Isso pode ser algo que um algoritmo de aprendizado de máquina poderia saber antes [your doctor] e se tivéssemos medidas assim, provavelmente poderíamos intervir mais cedo. ”
Os pesquisadores também estão procurando biomarcadores, como substâncias no suor ou alterações nas estruturas do cérebro, o que pode facilitar o diagnóstico e o tratamento da depressão.
A exploração de novos modelos e ferramentas exigirá a colaboração de muitos especialistas – incluindo psiquiatras, médicos de família, cientistas da computação, neurocientistas e outros.
Pode levar tempo para ir além dos critérios do DSM-5, mas é empolgante saber que maneiras radicalmente novas de diagnosticar e tratar as diversas experiências que se enquadram no MDD estão no horizonte.
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