Detectando as doenças evitáveis por vacina que estão de volta na sala de espera
De erupções cutâneas a bochechas inchadas e tosse persistente, as doenças infecciosas são uma ameaça complexa e cotidiana à saúde humana. A introdução de vacinas foi um passo revolucionário no combate a vírus e bactérias epidêmicas. No entanto, durante uma época em que a imunidade do rebanho está diminuindo e os patógenos multirresistentes estão aumentando, detectar doenças infecciosas pode parecer semelhante ao trabalho de detetive para muitos médicos da atenção primária.
Atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lista 26 doenças infecciosas globais como preveníveis por vacina ou potencialmente evitáveis. Muitas das doenças listadas raramente são, se alguma vez, encontradas por médicos em países de alta renda.
Alguns dos mais comuns e sérios, no entanto, voltaram recentemente. O pior é que estes já foram considerados eliminados ou quase eliminados nessas regiões.
Nos Estados Unidos e na Europa, foram registrados ressurgimentos para três doenças para as quais as vacinas são universalmente recomendadas na infância: sarampo, caxumba e coqueluche (ou tosse convulsa). Outras doenças como a tuberculose (TB) estão reaparecendo como formas multirresistentes (MDR).
Nos EUA e em muitos outros países, sarampo, caxumba, coqueluche e tuberculose são classificados como condições de notificação que devem ser relatadas às autoridades locais e nacionais de saúde pública. Isso deve ser feito assim que eles forem diagnosticados, para que ações imediatas possam ser tomadas para reduzir a disseminação do vírus ou bactéria.
No entanto, cada doença apresenta desafios específicos que podem resultar em atraso no diagnóstico e permitir maior disseminação da infecção. Um artigo publicado em Pediatria Acadêmica relata que o custo médio de saúde pública de cada surto recente de sarampo nos EUA está entre US $ 71.000 e US $ 179.000. Em 2011, os EUA sofreram 16 surtos de sarampo, cujo custo associado é um trabalho em Vacina estimada entre US $ 2,7 milhões e US $ 5,3 milhões.
Detectar essas doenças pode, em alguns casos, ser um grande desafio para os médicos de família e outros médicos de atenção primária (PCPs). Notícias médicas hoje conversou com William Schaffner, MD, professor de medicina preventiva e especialista em doenças infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade Vanderbilt, em Nashville, TN, sobre sarampo, caxumba, coqueluche e tuberculose, além de dicas para identificá-los.
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O sarampo foi declarado eliminado nos EUA em 2000.
No entanto, surtos entre 50 e 100 casos continuam ocorrendo a cada ano e atingiram recentemente um pico de 667 casos relatados em todo o país em 2014.
Atualmente, a maioria dos surtos de sarampo ocorre em indivíduos não vacinados após entrar em contato com indivíduos infectados que viajam de países onde o sarampo ainda é endêmico.
“O sarampo é a infecção provavelmente mais altamente transmissível que conhecemos [of]Schaffner disse MNT.
A transmissão de vírus que se originou nos surtos nas Filipinas e na França levou aos surtos registrados em 2014 a 2015 e 2011, respectivamente, nos EUA.
“Com a pronta resposta da saúde pública, os surtos são rapidamente reduzidos, mas são muito irritantes”, comentou Schaffner.
“Como alguns pais estão impedindo seus filhos de vacinar, há a oportunidade de reintrodução e restabelecimento do sarampo nos EUA”, enfatizou.
Fora dos EUA, o sarampo permanece endêmico em 14 países europeus, incluindo França, Alemanha, Itália e Suíça.
Grandes surtos de sarampo estão em andamento na Romênia e Itália.
Como resultado, o número de casos de sarampo relatados anualmente está aumentando na Europa, apesar de o sarampo ter sido declarado eliminado em 24 países europeus.
Os casos de caxumba nos EUA caíram 99% desde que a vacina foi introduzida em 1967. No entanto, ainda ocorrem surtos – especialmente entre comunidades de contato próximo, como universidades.
As infecções por caxumba geralmente se originam na Europa e podem se estabelecer nessas comunidades antes de vazar para a população em geral.
A caxumba é endêmica em todo o mundo, apesar de sua vacina ser usada rotineiramente em 61% dos países.
Nos EUA, 5.748 casos de caxumba foram relatados em 2016, o nível mais alto em 10 anos.
No entanto, cada surto geralmente afeta apenas algumas centenas de pessoas, geralmente adolescentes ou adultos jovens. É importante ressaltar que a maioria dos casos ocorre em indivíduos que receberam uma vacina contendo caxumba.
“Ao contrário do sarampo e da rubéola, que oferecem proteção vitalícia, aprendemos que, após cerca de 15 anos, a proteção com [a] a vacina contra caxumba diminui. Se um indivíduo cuja proteção diminuiu for exposto intensamente, como por meio de contato cara a cara prolongado, ele pode adquirir caxumba, embora quase sempre de uma forma muito mais branda. ”
William Schaffner, MD
A vacina contra caxumba atualmente disponível é classificada como 78% eficaz após uma dose e 88% após a segunda dose. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) emitiram orientações para o uso de uma terceira dose em populações-alvo específicas, e seu Comitê Consultivo para Práticas de Imunização está atualmente avaliando os possíveis benefícios e malefícios da adição de uma terceira dose para uso rotineiro.
Muitos médicos em países de alta renda podem nunca ter visto um caso de sarampo ou caxumba. A tríade clássica de tosse, conjuntivite e coriza, juntamente com uma erupção cutânea, é a chave, mas pode ser facilmente ignorada quando uma criança se apresenta com sarampo. “Muitas vezes, será um médico ou enfermeiro mais velho que o reconhece”, disse Schaffner.
Nos casos de caxumba, o inchaço típico nas bochechas geralmente é tão proeminente que tende a ser diagnosticado mais rapidamente, mas “os médicos que praticam áreas com faculdades e viajantes do exterior devem ter um índice mais alto de suspeita”, aconselhou o Dr. Schaffner.
A coqueluche era uma das doenças infantis mais comuns nos EUA antes de uma vacina se tornar disponível.
Após o início da vacinação generalizada na década de 1940, a incidência de coqueluche diminuiu mais de 75%, mas a partir da década de 1980 o número de casos começou a aumentar novamente.
Em 2012, o último ano de pico, foram notificados 48.277 casos de coqueluche, o maior número desde 1955. Atualmente, a coqueluche é considerada a doença evitável por vacinação mais comum nos EUA.
O CDC acredita que muitos mais casos podem não ser reconhecidos, uma vez que a apresentação clínica da doença em adolescentes e adultos pode ser muito mais branda do que em crianças.
As taxas de incidência de coqueluche em outros países de alta renda também aumentaram, notadamente na Europa e particularmente no Reino Unido e na Holanda, assim como na Austrália. “Mais uma vez, esta é uma doença que esperávamos eliminar completamente, mas ainda não conseguimos fazê-lo”, comentou o Dr. Schaffner.
Vários motivos foram propostos para o aumento dos casos relatados, incluindo recusa de vacinas, maior vigilância e notificação de coqueluche aos departamentos de saúde pública. A mudança nos países de alta renda de vacinas de células inteiras para vacinas contra coqueluche acelular também está implicada. O Dr. Schaffner identifica dois fatores principais nos EUA – o primeiro está diminuindo a imunidade contra a vacinação e o segundo é a mutação genética da bactéria Bordetella pertussis.
“A vacina que usamos é muito eficaz a curto prazo, mas após apenas cinco anos sua proteção diminui parcialmente, por isso tivemos transmissão contínua de coqueluche em muitas partes do país”, disse ele. MNT. Se a bactéria sofreu uma mutação de modo que suas características agora permitam fugir da vacina continua sendo uma questão de debate e pesquisa científica em andamento, observou ele.
Nos casos de coqueluche em crianças, a tosse é extremamente predominante e muito reconhecível, enquanto em adultos a tosse é geralmente mais leve, mas extremamente persistente. No entanto, em seus estágios iniciais, pode se assemelhar ao resfriado comum e não pode ser suspeito ou diagnosticado até que os sintomas mais graves apareçam.
A TB ressurgiu globalmente devido à evolução das cepas de MDR da bactéria causadora, Mycobacterium tuberculosis, que, por mutação ou troca genética, adquiriram resistência aos antibióticos usados no tratamento da doença.
Nos EUA, a incidência de TB estava diminuindo até o ano de 2013. Isso seguiu a resposta da saúde pública a uma epidemia de uma cepa de MDR na década de 1990, o que levou a uma redução na incidência de 67% em 5 anos.
Desde 2013, no entanto, a incidência se estabilizou em cerca de 3 casos por 100.000 pessoas. Dois terços dos casos de tuberculose ativa nos EUA ocorrem entre residentes nascidos no exterior, muitas vezes anos após sua chegada ao país. Os EUA não são o único país de alta renda a ver uma queda no declínio da TB; na Europa, houve 70.000 casos notificados de TBMR em 2016.
Um artigo recente em The Lancet alertou que “todos os anos surgirão cepas de tuberculose resistente a medicamentos mais transmissíveis, mais difíceis de tratar e mais difundidas na comunidade” e que uma epidemia de TB MDR “de escala global sem precedentes” seja possível dentro dos próximos década.
Os médicos de família “precisam estar cientes de que uma intrigante doença pulmonar que parece não estar respondendo aos antibióticos convencionais pode ser a tuberculose”, alertou o Dr. Schaffner. Uma questão-chave a ser perguntada a todos os pacientes que apresentam uma infecção respiratória é se eles estão viajando e, em caso afirmativo, em quais países eles estiveram. Os profissionais devem estar atentos às pessoas que entram com infecção latente por tuberculose e que não parecem doentes, ressaltou.
Outro desafio é evitar a prescrição excessiva de antibióticos no primeiro sinal de infecção, disse Schaffner. “Os médicos devem estar extremamente atentos aos resultados do laboratório de microbiologia para garantir que eles escolheram o antibiótico apropriado. Os PCPs devem evitar prescrever aos pacientes que esperam um antibiótico e, em vez disso, fornecer conhecimento e educação. ”
“Os médicos lhe dirão que, no final do dia, é mais provável que eles escrevam a receita do que, pela enésima vez, passam por uma mini-palestra e dizem aos pacientes que não precisam de antibióticos, porque é sempre um pouco controverso , porque o paciente tem uma expectativa e, de certa forma, está decepcionado. ”
William Schaffner, MD
A resistência progressiva das bactérias aos antibióticos é uma grande preocupação em todo o mundo e uma prioridade atual para a OMS, enfatizou o Dr. Schaffner. “É muito importante que os médicos conheçam as circunstâncias da resistência aos antibióticos em suas comunidades. [are],” ele disse. “É muito para um PCP acompanhar, mas é uma consequência do nosso mundo menor”.
Seja um culpado viral ou bacteriano, os programas de vacinação em larga escala são a melhor defesa contra muitas doenças infecciosas. Detectar os primeiros sinais disso pode ser um desafio, mas permanecer atento a sintomas de sarampo, caxumba, coqueluche e tuberculose é fundamental para proteger pacientes e comunidades de epidemias.
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