Compare planos e provedores de planos de saúde

A escolha de um plano de saúde pode ser complicada. Existem muitas opções de plano para você escolher. E as descrições do plano geralmente são preenchidas com termos do setor que podem ser difíceis de lembrar ou entender.

Para facilitar o processo de compra, é importante primeiro determinar qual o tipo de plano ideal para você. Os três tipos mais populares de planos de assistência gerenciada escolhidos por empregadores e indivíduos são:

• organizações de provedores preferenciais (PPO)
• organizações de manutenção da saúde (HMO)
• ponto de serviço (POS)

Os planos de PPO são a opção de plano de saúde mais popular nos Estados Unidos. Esse tipo de plano fornece ao comprador um nível moderado de liberdade para escolher seus médicos, especialistas e instalações de saúde.

Como funciona um plano de PPO?

As OPP têm contratos com fornecedores e hospitais para obter os serviços de seus membros com um cronograma de taxas mais baixo.

Esse tipo de plano oferece alguma flexibilidade. Os PPOs podem cobrir uma parte de suas despesas médicas, dentro e fora da rede de prestadores de serviços de saúde da operadora de seguros. O custo do próprio bolso pode aumentar drasticamente ao sair da rede da operadora. É sempre do seu interesse entrar em contato com o provedor para obter a lista de operadoras participantes antes de receber atendimento. Suas despesas diretas serão muito menores se você usar um provedor de rede. Mas, às vezes, o provedor que você precisa ver não está na rede, então você ainda terá a opção de alguma cobertura.

Nem todas as condições ou serviços são cobertos, independentemente de estarem dentro ou fora da rede. Você deseja confirmar a cobertura com seu provedor, principalmente se planeja fazer um tratamento experimental.

Outro aspecto de um plano de PPO que fornece flexibilidade é que você não precisa obter uma indicação para consultar um especialista. Os prestadores de serviços de saúde ainda podem fazer referências. Mas o titular do plano pode entrar em contato diretamente com médicos e especialistas, estejam eles dentro ou fora da rede.

Organização de manutenção da saúde (HMO)

Os planos de HMO são a segunda escolha mais comum entre os consumidores americanos. Esses planos geralmente têm prêmios mais baixos, um nível mais alto de benefício e liberdade mínima de escolha para atendimento.

Como um plano de HMO funciona?

As HMOs oferecem apenas serviços em rede. Algumas seguradoras contratam médicos e instalações para negociar os preços dos serviços. Outros, como Kaiser Permanente, contratam médicos e têm seus próprios serviços de saúde. Isso permite que eles desenvolvam uma estrutura de preços com base em sua experiência em pool.

As HMOs oferecem um nível mais alto de benefício devido à sua rede restrita. A liberdade de escolha é limitada aos médicos e instalações da rede da seguradora. Se você receber atendimento fora da sua rede, será responsável por todos os custos. Uma exceção são os serviços de emergência em que um provedor de rede não está disponível.

As HMOs geralmente usam copagamentos em vez de cosseguro para a maioria dos serviços cobertos. As copias são um cenário de compartilhamento de custos mais atraente que o cosseguro. As copays atribuem uma quantia específica em dólar a um serviço. Por exemplo, se você tiver um procedimento que custa US $ 400, mas o seu co-pagamento predeterminado for US $ 25, você será responsável por US $ 25. Se você tivesse um plano que exigisse um co-seguro de 10% para o mesmo serviço, acabaria pagando US $ 40 do próprio bolso. Suas despesas diretas com copay seriam menores que as despesas diretas com cosseguro.

Os planos de HMO exigem referências para consultar um especialista. Isso significa que, se você precisar procurar um fisioterapeuta ou um podólogo, precisará do seu PCP para encaminhá-lo a um médico específico da rede para receber cobertura. HMOs também exigem que os membros tenham um PCP.

Saiba mais: Como funcionam as franquias do seguro de saúde? »

Os planos de PDV têm recursos semelhantes aos planos de HMO e PPO com níveis variados de benefícios, dependendo de você receber atendimento dentro ou fora da rede.

Como funciona um plano de PDV?

Se você possui um plano de PDV, pode se auto-indicar. Isso significa que você não precisa de uma indicação para consultar um especialista. Ou você pode solicitar ao seu PCP que consulte um médico ou estabelecimento. Às vezes, pode ser necessário consultar um especialista que está fora da rede. Se o seu PCP concordar e fazer a indicação, os planos de PDV cobrirão os custos como se o provedor estivesse na rede. Se você se referir a um provedor fora da rede, será responsável pelos custos mais altos fora da rede e do próprio bolso. Ou, às vezes, você é responsável pelo valor total dos serviços que recebeu.

Os planos de PDV oferecem benefícios dentro e fora da rede da operadora de seguros. Mas seus custos diretos podem aumentar drasticamente ao receber atendimento fora da rede.

Os planos de PDV normalmente não são dedutíveis anualmente quando você recebe atendimento dentro ou fora da rede se o seu PCP fizer uma referência. Se você receber atendimento fora da rede em uma base autorreferida, poderá ser aplicada uma dedução junto com um aumento no cosseguro.

A seguir, é apresentada uma lista de algumas das companhias de seguros com melhor classificação no país e alguns prós e contras de seus planos.

Hino Blue Cross

A Anthem é uma seguradora nacional. Seu foco principal é nos produtos PPO. Mas também oferece planos de HMO e POS. Os planos podem ser mais caros do que os oferecidos por outras operadoras.

Kaiser Permanente

A Kaiser é uma das maiores operadoras de seguros sem fins lucrativos do país. Seu foco principal é nos produtos HMO, mas também oferece planos de PPO e POS.

CIGNA

A CIGNA é uma seguradora nacional. Seu foco principal é nos produtos PPO, mas oferece planos de HMO e POS.

Outros provedores

Existem várias outras operadoras nos Estados Unidos. Alguns operam no mercado nacional e outros se concentram em estados ou regiões específicos.

Então, qual é o melhor tipo de plano para você? Se você está recebendo cobertura através de um plano de saúde do empregador, provavelmente não terá escolha de provedor. Mas muitos empregadores oferecem mais de um tipo de plano. Pense em suas necessidades regulares de saúde e o que você poderia pagar em caso de emergência médica. Você também deseja analisar suas despesas mensais e escolher um plano que se encaixe no seu orçamento.

O seguro de saúde pode ser complicado, mas a paz de espírito que pode advir da cobertura vale o esforço. Se você não tiver certeza sobre o que é coberto ou que tipo de cobertura precisa, fale com o departamento de recursos humanos ou ligue para o provedor de seguros para falar com um representante do atendimento ao cliente.

Stephen tem mais de 10 anos de experiência trabalhando no setor de saúde, tanto do lado da transportadora quanto do corretor. Ele passou sua carreira concentrando-se na eficácia das vendas, conformidade com a ACA e planejamento estratégico de saúde e bem-estar a longo prazo, no que diz respeito ao seguro de grupo. Atualmente, ele trabalha em uma função de desenvolvimento de negócios na Craford Benefit Consultants.