Aliviando a dor crônica com estratégias comportamentais
Estratégias comportamentais que aliviam os encargos físicos e emocionais da dor crônica estão se tornando mais comuns, não apenas como alternativas ou coadjuvantes a analgésicos opióides problemáticos, mas como um meio eficaz de restaurar o funcionamento diário.
Embora os analgésicos possam proporcionar alívio bem-vindo em condições de dor aguda, a redução da dor é apenas temporária e pouco contribui para remediar o sofrimento e as deficiências que surgem quando a dor persiste.
De fato, um estudo recente publicado no Journal of Pain, examinando populações em dois grandes sistemas de saúde, indicou que o aumento da dose e duração dos opioides para dor crônica não aliviada estava associado a piores resultados de saúde.
Intervenções comportamentais podem interromper com sucesso o ciclo de tratamento da percepção aumentada da dor com cada vez mais analgésicos. Eles também capacitaram os pacientes a mudar o foco de sua dor e prejuízo para recuperar funções e atividades, apesar da dor residual.
Quais estratégias os médicos podem usar para mudar o comportamento da dor? E por que esses tratamentos não são amplamente adotados na profissão médica?
Solicitações para a implementação de estratégias comportamentais baseadas em evidências no gerenciamento da dor crônica foram emitidas por várias agências, incluindo os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e o Instituto de Medicina dos Estados Unidos.
As principais intervenções para aliviar os sintomas psicológicos da dor crônica são a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e os tratamentos de atenção plena.
A TCC inclui várias estratégias diferentes, com terapia de aceitação e compromisso (ACT) como uma das mais recentes iterações. Cada um deles se concentra no pensamento desadaptativo ou disfuncional e nas respostas ao estresse, com o ACT enfatizando o reconhecimento e a aceitação deles sem exigir sua resolução antes de progredir.
Os principais alvos da TCC são a redução da “catastrofização”, que é quando o paciente se sente desamparado e sobrecarregado, e a identificação de “ganhos secundários” do comprometimento da dor, o que pode minar a motivação para retomar o trabalho ou interagir com a família ou colegas.
A TCC também pode aumentar a autoeficácia e a capacidade de aceitar apoio social, pois ambas estão associadas a maior tolerância à dor e redução na intensidade percebida da dor.
Os tratamentos de atenção plena, incluindo redução do estresse com base na atenção plena, terapia cognitiva com base na atenção plena e meditação da atenção plena, estimulam a percepção da sensação de dor sem julgamento ou resposta emocional.
Em uma avaliação dos supostos mecanismos subjacentes ao controle da dor da meditação da atenção plena, publicada em Anais da Academia de Ciências de Nova York, os autores concluem que “os efeitos analgésicos da meditação podem ser desenvolvidos e aprimorados por meio de uma prática maior, uma consideração crítica para aqueles que buscam alívio duradouro da dor sem narcóticos”.
Dawn C. Buse, Ph.D., professor associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina Albert Einstein da Universidade Yeshiva, em Nova York, NY, explicou a Notícias médicas hoje o valor das estratégias comportamentais no tratamento de pacientes com dor crônica.
“As estratégias de tratamento comportamental para dor crônica têm eficácia comprovada, são eficazes em termos de custo e não têm efeitos colaterais ou interações”, disse o professor Buse.
“Eles podem ser usados em todas as etapas da vida em que as intervenções farmacológicas podem não estar disponíveis ou podem ser contraindicadas, como na infância, gravidez ou lactação. Eles também podem ajudar a melhorar a adesão às intervenções farmacológicas e podem ser usados independentemente ou combinados com intervenções de tratamento farmacológico. ”
Dawn C. Buse, Ph.D.
Ao encaminhar um paciente para tratamento, o Prof. Buse advertiu que o médico não deveria apenas “entregar”, mas, em vez disso, deveria manter um papel fundamental na prestação de cuidados integrados.
Ela também discutiu a importância de escolher o tipo de intervenção que provavelmente será aceitável e eficaz para um paciente em particular.
“Para pessoas com níveis mais altos de incapacidade, depressão, transtornos de ansiedade e / ou estresse descontrolado, juntamente com dor crônica, o treinamento em atenção plena, por si só, pode não fornecer resultados terapêuticos suficientes”, disse o professor Buse. “No entanto, pode ser combinado com sucesso com estratégias de TCC em programas como o MBCT [mindfulness-based cognitive therapy]. ”
Implementando o cuidado integrador
Estratégias comportamentais também estão na base dos programas de controle da dor (PMPs) especificados no Padrões Principais para Serviços de Gerenciamento da Dor pela Faculdade de Medicina da Dor do Royal College of Anesthetists no Reino Unido. Os PMPs são um sistema de métodos para promover a mudança de comportamento e melhorar o bem-estar de pessoas com dor.
Com base em revisões sistemáticas, os Padrões Principais atribuem aos PMPs uma redução significativa da angústia e incapacidade, melhorando o enfrentamento e melhorando várias medidas do funcionamento físico.
De acordo com os Padrões Principais, os PMPs estão “produzindo direta e indiretamente mudanças de comportamento, incluindo métodos baseados em terapia cognitiva e comportamental, processos de aprendizado e condicionamento, treinamento de habilidades, exercícios físicos e educação”.
Os Padrões Principais especificam que as intervenções do PMP incluem:
- ativação graduada guiada pelo estabelecimento de metas dos participantes, identificando barreiras à atividade e meios para retomar a atividade
- métodos de terapia cognitiva para identificar e alterar pensamentos e crenças restritivas
- exposição graduada para reduzir o medo e evitar
- métodos para melhorar a aceitação, atenção plena e flexibilidade psicológica através de um processo chamado “flexibilidade psicológica”
- treinamento de habilidades e gerenciamento de atividades para praticar habilidades adquiridas para mudar comportamentos e lidar com barreiras na busca de objetivos
- exercício físico direcionado à mudança de padrões de comportamento em torno das sensações físicas, incluindo dor, aumento de movimento e atividade
- educação para melhorar a compreensão dos objetivos e o esforço necessário para alcançá-los
- estilo de vida e questões de mudança de estilo de vida para melhorar ou manter a saúde geral
- intervenções para facilitar o retorno ao trabalho
Os Padrões Fundamentais recomendam que os PMPs sejam considerados como tratamento de escolha quando a dor persistente afeta adversamente a qualidade de vida e afeta significativamente as funções física, psicológica e social.
Como os médicos podem implementar essas estratégias quando tratam pacientes com dor crônica?
Embora o treinamento médico tradicional possa não ter sido uma preparação adequada para o desafio e a complexidade que os pacientes com dor crônica apresentam, mudanças recentes nos currículos estão se unindo a declarações de melhores práticas, como os Padrões Essenciais, para promover a saúde da medicina integrativa.
Preparando o profissional para o cuidado integrativo
Heather Tick, M.D., professora de medicina integrativa da dor na Universidade de Washington em Seattle, explicou a MNT que “a educação sobre a dor para a maioria dos graduados em medicina é péssima, mas a dor é o principal fator responsável por grande parte das visitas à saúde”.
“A conversa sobre dor é principalmente sobre drogas”, acrescentou o Dr. Tick. “Todos eram opióides antes, agora conhecemos os perigos, então é sobre drogas limitar os opióides. Mas todas as abordagens não farmacológicas raramente são discutidas. ”
O Dr. Tick e seus colegas trabalham em uma força-tarefa multidisciplinar para desenvolver competências essenciais no tratamento da dor para médicos de cuidados primários de nível básico e fornecer uma base para desenvolver currículos para desenvolver essas competências.
Em um artigo publicado na revista Remédio para dor, Dr. Tick indica a necessidade de mudar a educação da dor para “atender às necessidades de tratamento da dor dos pacientes”.
“Dar um foco específico às abordagens integrativas, usando atendimento interprofissional e centrado no paciente, usando todo o espectro de disciplinas e terapêuticas tradicionais e integrativas baseadas em evidências, pode criar influências positivas no futuro dos cuidados com a saúde e melhorar o atendimento a um grande número de pacientes buscando soluções para viver com dor. ”
Heather Tick, M.D.
À luz da crise dos opióides e da crescente evidência de estratégias de comportamento bem-sucedidas para o tratamento da dor, há esperança de que abordagens não farmacêuticas logo se tornem firmemente incorporadas ao tratamento integrativo da dor.
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